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En téléchargement ici : Cours Troubles Mentaux par Sami

 

 

Comic Oliver Sacks

Pour déstigmatiser les hallucinations (acoustico-verbales en particulier), il faut écouter Oliver Sacks.

Un veuf peut par exemple entendre la voix de son épouse défunte. Ou bien un halluciné peut voir l’origine de ses hallucinations dans les traumatismes vécus par ses ancêtres (Psychogénéalogie). Pour plus de détails, lire L’odeur du Si bémol de Oliver Sacks.

 

Animation sur les maladies à prions.

 

Une des meilleurs animations est là :

 

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Personnalité antisociale (psychopathe) des flics … A l’origine d’une dangerosité virulente, aboyeuse, ordurière, cynique. Narcissisme malin. Hyper-narcissisme (mépris). Un flic m’avait dit chez moi que j’étais un Mentalist …

Les personnalités pathologiques

Texte issu des éditions Elsevier-Masson.

Résumé. Accès rapide.

Personnalités narcissiques

  • Infatuation
  • Intolérance à la critique
  • Indifférence aux autres
  • Tendance à exploiter les autres
  • Individus apparemment très satisfaits d’eux-mêmes
  • Sentiment pénible d’avoir été exploitées puis rejetées après usage
  • Personnalités limites, histrioniques
  • Comportements d’exploitation d’autrui transgression nécessité impérieuse de tout contrôler intolérantes à la critique
  • Susceptibilité aux aguets
  • Toutes les nuances de l’autosatisfaction
  • Absence de modestie
  • Arrogance
  • Vantardise
  • Prétention
  • Suffisance
  • Morgue
  • Manque de scrupule
  • Elles préfèrent exploiter la faute, la susciter habilement plutôt qu’affronter directement l’adversaire
  • Contrôler les autres à leurs propres fins
  • Une certaine habileté dans la manipulation
  • Indifférentes aux sentiments d’autrui qu’elles sont dans l’incapacité de percevoir (absence d’empathie)
  • Affables jusqu’à l’obséquiosité avec les puissants, elles rudoient les petits et les faibles rejettent sans état d’âme
  • Tous ceux et celles qui ont cessé d’applaudir ou de leur servir de faire-valoir
  • Humeur habituelle enjouée
  • Des accès de colère, de rage froide, hautaine, font alors place à la bienveillance feinte
  • Une estime de soi particulièrement fragile
  • Fluctuations d’humeur rapides
  • Oscillations d’euphorie
  • Sentiment de triomphe et de maîtrise qui salue le succès de leurs manipulations : supériorité-infériorité singularité-banalité puissance-faiblesse richesse-pauvreté beauté-laideur
  • une incapacité à accéder à des critères d’évaluation plus complexes, notamment à percevoir chez les autres des sentiments plus délicats, des valeurs morales, spirituelles, culturelles, lesquelles sont méprisées avec cynisme.
  • Tendance à mentir de façon pathologique et ce par intérêt, plaisir ou habitude, au point de finir par croire en leurs propres mensonges
  • Sentiments envieux à l’encontre des figures professorales intensément enviées et dévalorisées
  • Elles s’attachent volontiers à des personnages tout-puissants et idéalisés qui peuvent s’avérer des prédateurs tout aussi coriaces sinon plus qu’elles-mêmes
  • Blessures d’amour-propre
  • Brusques dévaluations de l’estime de soi
  • À la différence des personnalités antisociales, ils ne considèrent pas que les lois soient forcément mauvaises et injustes, mais destinées aux autres et contournables à leur profit
  • La perception des autres est manichéenne : ils ne peuvent être qu’admirés ou admirateurs, méprisés ou contempteurs, utiles ou usagés
  • Narcissisme malin
  • une forme maligne de narcissisme avec attitude antisociale, associée à une organisation de type borderline
  • un noyau narcissique fondamental, associé à des tendances paranoïaques, antisociales et sadiques
  • Organisation ultérieure de la personnalité autour de rapports de supériorité-infériorité, domination-soumission
  • Intolérance à la frustration
  • La supériorité et l’infériorité varient sans cesse, selon les époques, les gens : il s’agit de simples jugements de valeur

 

Personnalités antisociales.

 

  • Familière, répandue, connue des littéraires et des cinéphiles, la personnalité antisociale a justifié plus de travaux que d’autres personnalités pathologiques
  • mal définie, mal comprise par le grand public
  • Une anomalie de la morale
  • Une transgression des lois et des usages
  • Manque de scrupules vis-à-vis des autres
  • Psychopathes hyperthymiques
  • Psychopathes instables
  • Narcissisme, égoïsme, orgueil, charme superficiel
  • Absence de remords et d’empathie
  • Comportement de délinquance, de l’agressivité et une intolérance à la frustration
  • Transgression des lois sociales : « J’agis, donc je suis. »
  • Toxicomanie comportementale
  • Obsession de s’affirmer de façon solitaire et téméraire, en méprisant la douleur, l’émotion, l’introspection, en laissant de côté les conseils des autres
  • Le psychopathe avance et ne s’écoute pas
  • Mépris des émotions tendres considérées comme des marques de faiblesse
  • Le psychopathe passe à l’acte : c’est un de ses comportements principaux
  • L’action est chez lui une habitude, une idéologie qui prend la place de la réflexion, de l’émotion, des projets. une décision impulsive qui est sensée tout résoudre, même si elle est absurde, hasardeuse ou violente.
  • Limité par l’horizon court du passage à l’acte, le psychopathe ne prend pas le temps de la réflexion, de l’imagination, de l’hypothèse. sans tenir compte des usages, des opinions des autres.
  • Ses comportements transgressent volontiers les lois, sans qu’il s’en soucie ou s’en rende compte
  • Cette méconnaissance donne à son impulsivité un caractère à la fois naïf et conformiste
  • Toxicomanie de l’agi
  • Instabilité
  • Inconséquence
  • Il est facilement violent et agressif, prêt à se battre à la moindre alerte
  • Morale personnelle de l’antisocial
  • Morale de jungle
  • Le psychopathe a une très bonne mémoire pour oublier
  • Le psychopathe développe un univers téméraire, peu intégré, peu rassemblé
  • Troubles sémantiques chez les psychopathes
  • Sa pensée personnelle ne comporte pas de légendes, de mythes ou de références. Elle n’est faite que de représentations d’actes et d’expériences brutes.
  • Les psychopathes se considèrent comme forts, autonomes, conquérants, dominateurs
  • Réalistes, durs, insensibles à la douleur, ce sont des personnages combattants, qui se vantent de leurs exploits et s’enorgueillissent d’écraser les autres.
  • Attitudes, qui recherchent peu un réel assentiment, souvent infantiles
  • Pour le psychopathe, les autres sont des outils dont il peut user à sa guise. Ils sont vulnérables, exploitables, « plumables »
  • Non-culpabilité
  • Le mépris n’est pas sous-tendu, comme chez le paranoïaque, par l’envie ou l’ambivalence ; il n’est fait que d’écrasement
  • Morale générale : « Nous sommes dans la jungle et ce sont les plus forts qui survivront »
  • Idées générales d’une grande brutalité
  • L’étiologie périphérique de la personnalité psychopathique date de près de 30 ans
  • Inhibition des réponses impulsives
  • Fluctuation de l’attention
  • Affirmation par l’acte, répétée de façon compulsive
  • Cette morale est renforcée par deux phénomènes qui vont raviver le mépris des autres « Le psychopathe méprise les autres, et les autres méprisent le psychopathe. »
  • Morale d’adversité et de rupture
  • Trouble de la personnalité sadique
  • Comportements de violence et de cruauté accomplis dans le but de dominer, d’humilier ou de dégrader les autres
  • Il aime tenir les autres sous son emprise et restreindre leur autonomie, cela par la terreur, l’intimidation et l’interdiction.
  • Une position plus forte par des moyens brutaux et amoraux
  • Deux types de troubles de la personnalité antisociale :
    • un type sadique agressif, avec tendance à la cruauté et au besoin impérieux de domination, et
    • un type hétérogène comportant des sujets moins violents, mais ayant tendance à agir dans leur strict intérêt.
  • Prévalences nettes de certaines personnalités parmi les personnalités sadiques : paranoïaque, narcissique, antisociale, borderline, passive-agressive, schizotypique.
  • Mise en cause de sa toute puissance
  • Irréalisme
  • Mauvaise foi
  • Déni des responsabilités
  • Naïveté et rapidité des projets
  • Les croyances de base faisant référence à la brutalité, à la ruse, à l’égoïsme primaire et à l’affirmation outrancière habituelle instabilité des psychopathes.

Texte de l’auteur :

Personnalité narcissique.

Les principales caractéristiques des personnalités narcissiques sont l’infatuation, le besoin constant d’admiration, l’intolérance à la critique, la certitude de mériter un statut privilégié, l’indifférence aux autres et la tendance à les exploiter. Comment de tels traits de caractère, aussi communément partagés que le bon sens, s’assemblent-ils pour constituer une personnalité pathologique et qu’est-ce qui peut bien conduire des individus apparemment très satisfaits d’eux-mêmes à rechercher une aide psychologique ?

La souffrance psychique des sujets narcissiques résulte des déconvenues répétées de l’existence imputables aux perturbations de leur personnalité : elle seule motive une demande d’aide psychiatrique à l’occasion d’accès dépressifs à dominante hypocondriaque, d’impuissance sexuelle, d’abus de toxiques ou d’une énième rupture sentimentale favorisant la prise de conscience douloureuse que la vision grandiose de soi-même est loin d’être partagée par les autres.

Après une phase d’ascension sociale, favorisée par leur bonne opinion d’eux-mêmes, l’indifférence à autrui et l’absence habituelle de scrupules, les personnalités narcissiques commettent des erreurs de jugement liées à la surestimation de leurs propres compétences et qualités. Elles connaissent des échecs cuisants qui les amènent à rabattre de leur superbe. Elles vieillissent mal. Le regard neuf des jeunes générations, aux valeurs esthétiques différentes, brille moins que celui de leur public habituel, lequel finit d’ailleurs par se lasser de n’être convié qu’à célébrer leurs mérites sans contrepartie. Elles s’alarment alors de leur santé physique dont l’altération supposée vient à point nommé pour expliquer leurs défaillances. C’est donc par le biais de la médecine interne ou de spécialité que les personnalités narcissiques sont le plus souvent conduites à consulter un psychiatre non sans quelques réticences et attitudes de prestance quelque peu condescendantes.

Les illusions de richesse et de succès des personnalités narcissiques contrastent en effet avec la pauvreté de leur vie affective, l’échec de leur vie privée. Narcisse traite le genre féminin avec un tel mépris qu’il finit par déclencher la juste colère de Némésis : elle le condamne à tomber amoureux de son propre reflet car il a réduit au désespoir la nymphe Écho condamnée à renvoyer éternellement les paroles des autres. Tel est le destin des personnes proches des individus narcissiques : initialement fascinées par les attributs majestueux qui stimulent leurs propres aspirations de grandeur ou de protection, elles sont bientôt réduites à l’état de spectatrices passives. Elles sont obligatoirement admiratives, comme interdites d’éprouver d’autres sentiments que ceux imposés par le tyran qu’elles ont élu. Tant qu’elles participent au concert de louanges, elles peuvent chérir l’illusion d’être elles-mêmes admirables d’admirer. Mais il n’en va plus de même quand l’inévitable concert de reproches ou de lamentations leur fait place. Elles éprouvent alors le sentiment pénible d’avoir été exploitées puis rejetées après usage.

Le concept de narcissisme, initialement utilisé par Freud de façon restrictive pour expliquer le choix d’objet homosexuel masculin, a été étendu à l’ontogenèse. Il a subi tant d’avatars qu’il est devenu passe-partout et dénué de toute spécificité. À mesure que les psychanalyses des pathologies de caractère hystérique, obsessionnel et phobique ne remplissaient plus leurs promesses thérapeutiques et conduisaient certains à renoncer à l’« idée incurable » de guérison (Pontalis, 1978), les personnalités narcissiques, initialement considérées comme inanalysables, car proches de la psychose, connaissaient un intérêt croissant, notamment dans les oeuvres de Kernberg (1975) et Kohut (1975), au point d’accéder au rang des meilleures indications de la psychanalyse. Le concept de narcissisme, en dépit de son flou, reste donc solidement ancré dans le langage psychiatrique et subsiste dans la classification DSM, malgré sa connotation étiologique.

Dans le groupe 2 de l’axe II du DSM-IV, les personnalités narcissiques côtoient les personnalités limites, les histrioniques et les antisociales avec lesquelles elles pourraient être confondues tant elles présentent de traits communs. Un meilleur contrôle émotionnel et attentionnel les en distingue principalement et contribue probablement à une meilleure réussite sociale.

Les Caractères abondent de portraits d’orgueilleux dont La Bruyère excelle à peindre l’allure grotesque pour l’opposer à la vraie grandeur : la noblesse du coeur et de l’esprit. De nos jours, les Narcisse ne sont pas moins nombreux qu’à la cour du Roi Soleil, mais tous peuvent désormais prétendre à la notoriété car la puissance des médias leur offre une audience quasi illimitée. Ces derniers célèbrent sans discontinuer le culte du succès, de la richesse et de la beauté qui tendent à s’imposer comme normes sociales dominantes. Comment différencier les personnalités narcissiques de cette toile de fond, de cette foire aux vanités, et faire la part de ce qui est pathologique et de ce qui appartient à l’« esprit des moeurs » ? Aucun La Bruyère, aucun Molière ne répondent aujourd’hui, et ils nous manquent cruellement.

La mission des psychiatres n’est certes pas de combler ce vide, mais de prendre en compte la souffrance ressentie ou infligée à leurs proches par les personnalités narcissiques et de leur apprendre les moyens pratiques et efficaces de les alléger. C’est l’objectif principal des thérapies cognitives : c’est pourquoi les personnalités narcissiques constituent une excellente indication aux thérapies cognitives à condition que les comportements d’exploitation d’autrui ou de transgression ne soient pas trop prépondérants.

Apparence comportementale

La recherche acharnée d’un statut spécial, la nécessité impérieuse de tout contrôler afin de parvenir à leurs fins, quels qu’en soient les moyens, résument le comportement habituel des personnalités narcissiques. Elles recherchent activement l’admiration d’autrui et sont intolérantes à la critique. Une susceptibilité aux aguets se dissimule derrière toutes les nuances de l’autosatisfaction, de l’absence de modestie jusqu’à l’arrogance en passant par la vantardise, la prétention, la suffisance, les airs pompeux, la morgue. Intarissables sur leurs qualités ou leurs prouesses, elles semblent exclusivement préoccupées par le spectacle d’elles-mêmes auquel elles convient les autres.

Leur apparence est recherchée, élégante sans être forcément tapageuse, ou encore nonchalante, soigneusement négligée, témoignant d’une désinvolture qui ne manque pas de s’exercer aux dépens de ceux qui succombent à leur charme.

Elles sont jalouses de leurs propres biens et envieuses de ceux des autres qu’elles affectent de mépriser. Seules leur propre richesse, leur beauté et leur renommée semblent les intéresser : elles recherchent la compagnie des célébrités du jour afin de se placer sous les projecteurs ou dans le champ de la caméra. Il n’est pas de personnage en vue qui ne devienne prétendument leur ami si ce n’est leur obligé. Elles affectionnent traitements de faveur, passe-droits, marques d’attention spéciales ou de servilité qui sont leur ordinaire. Exceptions vivantes aux règles qui assujettissent le commun des mortels, les personnalités narcissiques prétendent aux mêmes privilèges dans l’adversité. Promptes à s’alarmer au moindre souci de santé, elles consultent derechef les sommités du temps qui deviennent prétendument leurs amies.

Relations interpersonnelles

Les alternances d’admiration et de mépris rythment toutes les relations sociales des personnalités narcissiques. Les autres doivent être le reflet de leur propre grandeur : elles utilisent tous les registres de la flatterie à la flagornerie pour y parvenir. L’adversité ne les stimule pas à la différence des personnalités antisociales dont elles partagent le manque de scrupule. Elles préfèrent exploiter la faute, la susciter habilement plutôt qu’affronter directement l’adversaire.

Contrôler les autres à leurs propres fins constitue leur activité principale : elles font preuve à cet égard d’un talent particulier d’autant plus que les nombreux succès remportés auprès de ceux qui en ont été dupes leur confèrent une certaine habileté dans la manipulation et les renforcent dans leur conviction d’être dans leur bon droit. Au besoin, elles rémunèrent les marques d’admiration par des cadeaux somptuaires, des pourboires exorbitants destinés à épater la galerie, non sans mépriser simultanément la vénalité de leurs bénéficiaires.

Indifférentes aux sentiments d’autrui qu’elles sont dans l’incapacité de percevoir (absence d’empathie), elles exploitent sans vergogne leurs ressources et leurs qualités pour briller davantage. Affables jusqu’à l’obséquiosité avec les puissants, elles rudoient les petits et les faibles.

Aucune société humaine permanente ou temporaire n’est épargnée par ces prédateurs et ceci de tout temps : toutes peuvent offrir un cadre propice, une niche écologique où ils s’adaptent et se perpétuent, qu’il s’agisse des sociétés savantes ou sportives, d’organisations de travail ou de loisirs. Les lieux où l’on s’affiche, les milieux du spectacle, de la mode, des médias ont leur préférence mais ils ne dédaignent pas les compagnies plus humbles où ils peuvent briller sans péril de concurrence et faire des conquêtes à peu de frais. À la recherche constante d’un public admiratif, les personnalités narcissiques sélectionnent leurs relations sociales dans ce but unique et rejettent sans état d’âme tous ceux et celles qui ont cessé d’applaudir ou de leur servir de faire-valoir. C’est dire que leur cercle d’admirateurs s’amenuise au fil des ans, réduits à quelques familiers successivement flattés, stipendiés et méprisés. Les propos blessants et les humiliations finissent par faire le vide autour d’eux. La solitude et la dépression s’installent. Les plaintes hypocondriaques font place aux autocélébrations grandiloquentes : loin d’émouvoir et d’attirer les regards, elles finissent par user la patience de leurs derniers fidèles. La maladie organique ou le suicide peuvent conclure un parcours solitaire à force d’illusions.

Gestion des affects

Demeurer sous les projecteurs, rester le point de mire de regards admiratifs ou envieux constituent des sensations fortes dont la recherche motive de façon permanente les personnalités narcissiques. Leur humeur habituelle est donc enjouée, charmeuse mais contrôlée, comme sur le qui-vive, à l’affût des proies potentielles. La froideur et le calcul percent sous l’aménité de façade. La bonne humeur et la nonchalance affectées dissimulent l’angoisse de ne pas plaire, d’être critiquées, rejetées, ce qui advient inévitablement. Des accès de colère, de rage froide, hautaine, font alors place à la bienveillance feinte. L’impuissance sexuelle, la dépression, les angoisses hypocondriaques succèdent aux moments d’euphorie ou sanctionnent des conduites addictives ou à risque effectuées sous l’emprise du sentiment d’invulnérabilité et d’impunité. Elles témoignent d’une estime de soi particulièrement fragile, contrastant avec les forfanteries habituelles. Leur flegme apparent masque en fait des fluctuations d’humeur rapides, des oscillations d’euphorie et d’abattement : le sentiment de triomphe et de maîtrise qui salue le succès de leurs manipulations contraste avec l’accablement qui résulte d’échecs en apparence bénins. Les personnalités narcissiques encaissent mal les coups du sort et tout particulièrement du vieillissement et de la maladie : habituées à s’inspecter sans relâche, elles en guettent les signes avant-coureurs. Leur obsession de perfection en fait des malades surinformés. Après avoir usé de toutes les jouissances de l’existence, y compris des plus perverses, les personnalités narcissiques trouvent dans la manipulation gourmande du jargon médical propre à l’hypocondrie une compensation à leur vertu, désormais obligatoire.

Style cognitif

Toute l’activité psychique des personnalités narcissiques est accaparée par des thèmes de grandeur, envahie par des rêveries grandioses où elles s’octroient la meilleure place. Des fantaisies de richesse, puissance et beauté se succèdent et s’alimentent du spectacle des célébrités du temps. La dimension visuelle et l’importance accordée à l’apparence prédominent dans l’analyse de la réalité. Elles se comparent automatiquement aux autres en termes de supériorité-infériorité, singularité-banalité, puissance-faiblesse, richesse-pauvreté, beauté-laideur. Le traitement des informations est dichotomique. Il en résulte des distorsions perceptives, un appauvrissement du registre cognitif, une incapacité à accéder à des critères d’évaluation plus complexes, notamment à percevoir chez les autres des sentiments plus délicats, des valeurs morales, spirituelles, culturelles, lesquelles sont méprisées avec cynisme.

L’activation permanente des processus d’auto-attribution en termes de grandeur régit toute leur activité mentale et les conduit à enjoliver leurs récits, à mentir de façon pathologique et ce par intérêt, plaisir ou habitude, au point de finir par croire en leurs propres mensonges. Ces processus ressemblent aux pseudologies fantastiques des pathologies factices. Ils perturbent considérablement leur jugement et les conduisent à des erreurs par forfanterie.

Les processus attentionnels peuvent également être perturbés par l’invasion de fantasmes de grandeur qui gênent les apprentissages ou par des sentiments envieux à l’encontre des figures professorales intensément enviées et dévalorisées. Les études secondaires ou supérieures peuvent être brillantes si elles sont associées à un statut privilégié, à des marques d’admiration. Mais les critiques sont mal reçues ; les déceptions succèdent aux débuts prometteurs.

La confrontation de leurs propres qualités surévaluées à l’épreuve de la réalité inflige souvent aux personnalités narcissiques des démentis pénibles. En dépit de leur souci d’indépendance, elles s’attachent volontiers à des personnages tout-puissants et idéalisés qui peuvent s’avérer des prédateurs tout aussi coriaces sinon plus qu’elles-mêmes. Elles cèdent alors à des pensées catastrophiques, au doute sur leur propre valeur, à l’angoisse. Il leur est donc indispensable de se rassurer en recueillant sans délai ni relâche des témoignages d’admiration.

Les blessures d’amour-propre, les brusques dévaluations de l’estime de soi conduisent à la consommation solitaire ou conviviale de toxiques qui favorisent l’évasion dans un monde irréel. L’angoisse y est abolie et les conduites à risque, les passages à l’acte effectués avec un sentiment d’impunité (prodigalités, harcèlements sexuels, violences, conduite automobile imprudente ou en état d’ivresse).

La perception de soi des individus narcissiques est caractérisée par un sentiment d’unicité, d’exception. À la différence des personnalités antisociales, ils ne considèrent pas que les lois soient forcément mauvaises et injustes, mais destinées aux autres et contournables à leur profit. L’immunité narcissique se cumule volontiers avec d’autres. La devise, le schéma central des individus narcissiques, est : « Je suis spécial. » Toutes les croyances secondaires découlent de ce postulat fondamental d’exception :

« Puisque je suis spécial, j’ai le droit à des privilèges. »

« Je dois être admiré. »

« Ceux qui ne m’admirent pas doivent être punis. »

« Ceux qui me critiquent m’en veulent, sont jaloux. »

« Mes besoins passent avant ceux des autres. »

« Je suis au-dessus des lois. »

La perception des autres est manichéenne : ils ne peuvent être qu’admirés ou admirateurs, méprisés ou contempteurs, utiles ou usagés. Le sentiment d’être seul contre tous résulte d’une méfiance née des déconvenues antérieures, de la tendance à attribuer à autrui leurs propres traits de caractère.

Il est bien évident que l’objectif des thérapies cognitives n’est pas d’extirper des convictions aussi profondément enracinées mais d’en atténuer la tyrannie en restaurant une capacité de jugement plus nuancée et en leur apprenant à respecter davantage les sentiments d’autrui.

Le narcissisme malin

À côté d’une forme courante de trouble de la personnalité narcissique qui reste socialement adaptée et peut consulter en psychiatrie, Kernberg (1989, 2007) décrivit une forme maligne de narcissisme avec attitude antisociale, associée à une organisation de type borderline et résistant aux thérapeutiques. Reprenant ce concept dans le cadre d’une enquête sur les contes de fées, Goldner-Vukov et Moore (2010) isolent un noyau narcissique fondamental, associé à des tendances paranoïaques, antisociales et sadiques.

Épidémiologie

D’abord décrit par le psychanalyste Kernberg au sein d’une clientèle newyorkaise, le trouble de la personnalité narcissique n’a pas d’emblée donné lieu à des recherches en population générale. Dans leur synthèse établie en 2002, Charitat et Schmitt donnent une prévalence de 1 % dans la population générale. De façon contrastée, Stinson et coll. (2008) proposent une prévalence sur la vie beaucoup plus importante, 6,2 %, dans le cadre d’une vaste enquête épidémiologique pratiquée aux États-Unis. Plus fréquente chez l’homme que chez la femme (7 % versus 4 %), la personnalité narcissique se trouve particulièrement présente chez les Noirs, les Hispaniques et les célibataires. Elle est associée aux troubles de l’humeur, au stress post-traumatique et à une certaine marginalité. Le lien avec le stress posttraumatique est également noté par Pietrzak et coll. (2010). De façon plus médicale, Zimmerman et coll. (2005) ont pratiqué une enquête chez des patients consultant en psychiatrie. La fréquence du trouble de la personnalité narcissique est alors de 2 %. La personnalité narcissique est également signalée dans les populations criminelles, en particulier chez le pédophile hétérosexuel familier (Proulx et coll., 1999).

Étiopathogénie

L’étiopathogénie des personnalités narcissiques a fait couler beaucoup d’encre. Pour Kernberg (1970), il s’agit d’une pathologie située au « niveau inférieur d’organisation » de la pathologie du caractère dont la thérapeutique nécessite des ajustements techniques aussi directifs que pour les personnalités limites.

Kohut (1975) est plus indulgent et décèle dans certaines de leurs pulsions exhibitionnistes un « narcissisme sain » qu’il convient de distinguer du pathologique en aidant le « Soi » à se restaurer.

Millon (1981), dans une perspective radicalement comportementale, met l’accent sur les facteurs éducatifs et renforcements positifs inappropriés émis par les parents ou les proches au cours de la petite enfance : lorsque les parents répondent à leur enfant par une admiration exagérée, ils perturbent la perception de sa propre valeur en regard de la réalité. Il s’agit pour cet auteur d’une distorsion de l’image de soi, souvent accentuée par « modelage social » sur la propre infatuation des parents.

La pertinence clinique de la théorie proposée par Frances (1985) est plus satisfaisante : tous les enfants uniques ou gâtés ne deviennent pas forcément narcissiques, tant s’en faut. En revanche, certains enfants défavorisés ou « spéciaux », en raison d’un statut différent (ethnique, économique, handicap) le deviennent volontiers. Ils développent des sentiments d’infériorité et d’envie qu’ils compensent par des fantaisies grandioses et l’attachement à des personnalités outrecuidantes ou cyniques qui sont révérées et imitées. Certaines expériences d’humiliations précoces à l’occasion des premières expériences affectives ou scolaires peuvent avoir un rôle déterminant et focaliser toute l’organisation ultérieure de la personnalité autour de rapports de supériorité-infériorité, domination-soumission. Une pathologie psychotraumatique est d’ailleurs retrouvée par certains auteurs chez les sujets narcissiques (Bierer et coll., 2003 ; Grover, 2007).

Bien évidemment, toutes ces données résultent d’études de cas individuels peu nombreuses et ne sauraient être extrapolées à l’ensemble et à la diversité des personnalités narcissiques.

Thérapeutique cognitive

Les personnalités narcissiques constituent probablement une des meilleures indications des thérapies cognitives, après les histrioniques, à condition que les comportements d’exploitation et les conduites addictives ne soient pas prépondérants. Les patients narcissiques mettent au service de la thérapie leur goût de l’excellence mais s’avèrent fort sensibles aux expériences émotionnelles susceptibles d’amoindrir leur estime de soi. La relation thérapeutique est donc gratifiante au début mais devient rapidement difficile, car ces patients tolèrent mal la frustration ou transgressent volontiers les conventions thérapeutiques. Les thérapeutes doivent être particulièrement attentifs à leurs propres réactions émotionnelles et utiliser pour eux-mêmes de façon intensive les techniques cognitives en vue de maintenir leur estime de soi. Ces patients sont en effet prompts à les dévaloriser après les avoir flagornés. Les thérapeutes doivent garder à l’esprit que le style cognitif des patients narcissiques s’exprime en termes de supériorité-infériorité et que la relation thérapeutique ne saurait y échapper. Le maintien d’un cadre thérapeutique strict est donc indispensable et nécessite de faire face aux tentatives de séduction ou de transgression destinées à obtenir un statut privilégié (fumer pendant les séances, modifier sans cesse les horaires à sa guise). Les objectifs de la thérapie cognitive sont :

  • maintenir une bonne coopération thérapeutique, difficile chez ces patients susceptibles et exigeants ;
  • minimiser les affects pénibles liés aux jugements négatifs des autres, élargir le registre cognitif, prendre conscience des nuances dans les jugements ;
  • développer des capacités d’empathie et amoindrir des comportements d’exploitation d’autrui.

Les techniques cognitives consistent dans le repérage des situations problématiques. La succession des situations ® émotions  ® cognitions ® comportements doit être notée sur un carnet de bord afin d’établir une liste de problèmes concrets sur lesquels revenir souvent.

Le recadrage cognitif consiste à affaiblir les sentiments de supériorité en imaginant des croyances alternatives du type « Chacun est spécial à sa manière », « Les choses ordinaires peuvent avoir du bon », « L’esprit d’équipe peut avoir des avantages », « Je peux être heureux sans être perpétuellement admiré », « La supériorité et l’infériorité varient sans cesse, selon les époques, les gens : il s’agit de simples jugements de valeur », etc.

Sous leur trivialité apparente, ces croyances alternatives contribuent à rassurer les patients narcissiques sur leur estime de soi toujours en péril : ils en pèsent les avantages et les inconvénients, d’abord d’une façon théorique qui concorde avec leur penchant pour la rationalisation, puis d’une façon pratique grâce à des jeux de rôle et des épreuves de réalité. Le développement de la capacité de questionnement des autres passe par des épreuves de réalité telle que l’agréable pêche aux compliments puis la sollicitation des avis et critiques : par exemple, le thérapeute propose, à titre d’expérience d’exposition dans le cadre de la séance, d’émettre des commentaires, d’abord bienveillants, puis plus acerbes sur la personne du patient. Le renversement des rôles contribue à activer les mécanismes de compréhension des jugements des autres et à en améliorer progressivement la tolérance.

L’amoindrissement des comportements d’exploitation d’autrui (harcèlements sexuels), d’agressivité (conduite automobile imprudente) et d’abus toxiques (états d’ivresse) est une des ambitions du traitement : le patient est invité à établir un carnet de bord en forme d’argumentaire où noter quotidiennement les avantages et les inconvénients liés à ces pratiques. Grâce à l’évaluation répétée des gains qui résultent du renoncement aux activités à risque ou de la non-consommation de toxiques, l’adhésion des patients peut être obtenue progressivement. Les défaillances prévisibles sont anticipées, débattues, afin que le patient prenne conscience que l’attitude du thérapeute ne saurait être celle d’un censeur, même à son insu. Les techniques cognitives comportent donc de nombreuses interventions comportementales destinées à modifier les comportements problématiques de façon à alléger la souffrance des personnalités narcissiques ou de leur entourage. Ce dernier peut être également convié à participer au traitement soit par la participation à une thérapie cognitive de couple, soit en effectuant un travail cognitif concomitant.

 

Personnalité antisociale.

Définitions, épidémiologie

Familière, répandue, connue des littéraires et des cinéphiles, la personnalité antisociale a justifié plus de travaux que d’autres personnalités pathologiques. Malgré cela, elle reste mal définie, mal comprise par le grand public, justifiant des attitudes thérapeutiques qui demeurent boiteuses, discutées. L’antisocial, ou mieux le psychopathe, dupe nos classifications comme il dupe dans la vie le vulgaire pékin. Comment en sommes-nous arrivés là ? Une première raison ancestrale de cet égarement est que ce client particulier se voit traité par au moins trois institutions – la police, la justice et la médecine –, lesquelles adoptent à son endroit des attitudes disparates. Ce sont déjà plusieurs discours. Une autre raison, plus psychiatrique, est que trois traditions historiques, française, germanique et anglaise, en proposent des analyses notoirement diverses. Les Français d’autrefois, Magnan et Morel, faisaient du psychopathe un dégénéré constitutionnel portant dans son capital héréditaire son déséquilibre. Ce dernier terme désignait une prise de pouvoir flagrante, bestiale et inhumaine, des pulsions instinctives sur la raison. L’impulsivité, retrouvée çà et là dans les instruments modernes de diagnostic, est une trace ultime de cette conception. L’école anglaise, avec Pritchard (1835) et Maudsley (1879), définissait cette pathologie comme une anomalie de la morale : elle se réduisait à une transgression des lois et des usages, sans autre trouble adjacent de nature intellectuelle ou affective. Récemment, sous l’influence du comportementalisme, cette conception a été renforcée. L’expression de personnalité psychopathique a été remplacée par celle de personnalité antisociale et sa définition se réduisait, dans le DSM-III-R, à une énumération quasi policière de transgressions diverses : destruction de biens, exercice d’une activité illégale, chômage de longue durée, voyage d’un lieu à un autre sans projet précis, malnutrition d’un enfant, etc. Une telle description, extérieure et sociale, très fragile au gré des époques et des pays, apparaît comme frustrante et sommaire, niant toute psychologie. Dans la pratique, elle a eu l’inconvénient de laisser inclure dans la catégorie des personnalités antisociales des troubles, éventuellement circonstanciels, qui avaient une autre origine. Vivement critiquée par plusieurs auteurs, elle a été remaniée pour aboutir dans le DSM-IV à une définition plus large et plus psychologique (Widiger et Corbitt, 1993). Au comportement de délinquance, ce manuel ajoute l’inconséquence, avec incapacité à maintenir des engagements, le manque de scrupules vis-à-vis des autres, le mépris du danger – pour soi et pour les autres. L’impulsivité est une dernière caractéristique, bien classique.

L’école germanique, avec K. Schneider, est à l’origine du terme de personnalité psychopathique. Le trouble est ici conçu comme le dérèglement de certaines facultés psychologiques ; la transition est progressive par rapport à la personnalité normale. Schneider décrivit plusieurs types de personnalités psychopathiques en fonction de la dysrégulation concernée : psychopathes hyperthymiques, dépressifs, fanatiques, explosifs, etc. Les psychopathes instables correspondent à ceux qui nous intéressent dans ce chapitre. Ce sont les impulsifs, les vagabonds, les gaspilleurs, les incendiaires, les kleptomanes. Schneider s’interrogeait sur l’origine thymique ou épileptique de ces manifestations impulsives. Dans son évolution jusqu’à nos jours, le concept de personnalité psychopathique s’est enrichi diversement, en particulier dans la mouvance de la psychanalyse et du cognitivisme. Le terme est réutilisé aujourd’hui, en particulier par R.D. Hare qui a proposé une échelle graduée de psychopathie, la Hare’s Psychopathy Checklist, en vingt items (Hare, 1980, 1991). Cette échelle se décompose en deux facteurs. Le premier facteur rassemble les traits suivants : narcissisme, égoïsme, orgueil, charme superficiel, absence de remords et d’empathie. Le second facteur est plus antisocial, avec un comportement de délinquance, de l’agressivité et une intolérance à la frustration.

Sous ce terme de trouble psychopathique, le tableau se complète et prend une plus grande rondeur psychologique. Il a l’intérêt, déjà présent chez Schneider, de situer une compréhension du trouble qui se trouve ailleurs que dans les agissements du sujet, et de restaurer ainsi la position du psychiatre par rapport à celle, empirique, du policier, pour lequel l’antisocial n’est rien d’autre qu’un sujet qui manifeste un comportement antisocial – comme le toxicomane n’est rien d’autre qu’un sujet qui consomme de la drogue. Mais il faut alors trouver les clés qui ouvrent la boîte noire. Elles sont peu nombreuses malgré les recherches attentives des psychologues, des neurophysiologistes et des généticiens. Une fois de plus, les cognitivistes sont attendus avec impatience.

Avant d’aborder notre réflexion, posons d’emblée les axes de la perspective cognitive. Il n’est pas question ici de prendre comme dimension première de cette personnalité la transgression des lois sociales, caractéristique culturelle, acquise ou imprégnée par imitation et par conséquent non naturelle. Nous devons situer les dysfonctionnements en amont, la délinquance s’en proposant ensuite comme une suite logique. Trois traits de personnalité peuvent nous servir de repères. Le premier est la facilité à agir, quel que soit le domaine de cette action : « J’agis, donc je suis. » C’est un élément bien classique qu’il faut comprendre comme une toxicomanie comportementale, prenant la place de la réflexion, de l’imagination et de l’anticipation. Le deuxième est l’obsession de s’affirmer de façon solitaire et téméraire, en méprisant la douleur, l’émotion, l’introspection, en laissant de côté les conseils des autres. Le psychopathe avance et ne s’écoute pas. Cette particularité est mise en avant par des auteurs récents tels que Millon et Everly (1985), Kagan (1986) et Beck et Freeman (1990). Un troisième trait fondamental est le mépris des émotions tendres qui sont considérées comme des marques de faiblesse. Il en résulte une prédilection pour le mal et la douleur, plutôt infligés que subis, avec une attitude de triomphe dans la perversité que Kernberg qualifie de narcissisme malin (Kernberg, 1989, 2007).

L’épidémiologie a varié avec les époques, les contrées et les méthodes. La prévalence de 0,2 % estimée par Maier et coll. (1992) en Allemagne avec le SCID (cité par de Girolamo et Reich en 1993) contraste avec des prévalences sur la vie entière qui se stabilisent autour de 2 et 3 % pour des auteurs récents. Pour Grant et coll. (2004) qui ont mené une enquête épidémiologique aux États-Unis portant sur l’ensemble des troubles de la personnalité, la personnalité antisociale apparaît comme la plus fréquente, avec une prévalence à 3,6 %. La même équipe constate une comorbidité importante avec l’usage de drogues et d’alcool, observé dans 60 % des cas, particulièrement chez les hommes jeunes, vivant seuls, de bas niveau socio-économique (Compton et coll., 2005 ; Goldstein et coll., 2007). Dans une population de patients consultant en psychiatrie, la fréquence de ce trouble de la personnalité est de 3,6 % pour Zimmerman et coll. (2005). Pour Nestadt et coll. (2010), cette personnalité est stable sur une durée de douze à dix-huit ans. Plusieurs auteurs ont remarqué une comorbidité manifeste entre le trouble de la personnalité antisociale et le déficit de l’attention avec hyperactivité, corrélation également observée chez les délinquants et prisonniers de sexe masculin ou féminin (Semiz et coll., 2008 ; Goldstein et coll., 2010 ; Rösler et coll., 2009). Rappelons également la corrélation avec le trouble oppositionnel avec provocation observé chez l’enfant (Burke et coll., 2010).

Comportement et stratégie interpersonnelle.

Le psychopathe passe à l’acte : c’est un de ses comportements principaux. L’action est chez lui une habitude, une idéologie qui prend la place de la réflexion, de l’émotion, des projets. Devant toute anxiété qui s’ébauche, incertitude qui se profile, menace qui rôde, le psychopathe répond par une décision impulsive qui est sensée tout résoudre, même si elle est absurde, hasardeuse ou violente. L’acte réalisé n’a souvent une signification qu’après coup. Il se déclenche au hasard, sans direction particulière : c’est une fugue, un geste violent ou délictueux, la rupture rapide d’une relation, l’absence inopinée lors d’un engagement concerté à plusieurs.

Ce désir de trancher se renouvelle de façon compulsive, s’auto-alimentant de sa propre jouissance, sans considération particulière pour le résultat. Limité par l’horizon court du passage à l’acte, le psychopathe ne prend pas le temps de la réflexion, de l’imagination, de l’hypothèse. Il se déploie sans tenir compte des usages, des opinions des autres. Ses comportements transgressent volontiers les lois, sans qu’il s’en soucie ou s’en rende compte. Cette méconnaissance donne à son impulsivité un caractère à la fois naïf et conformiste. Pour inventer ou créer, il faut s’appuyer sur des fantasmes ou des rêveries que le psychopathe n’a guère le temps d’ébaucher ; ses improvisations ne dépendent que du hasard ou d’un modèle convenu.

Cette toxicomanie de l’agi explique aisément l’instabilité et l’inconséquence. Certes, le psychopathe bâtit, à la va-vite, des plans et des projets mais de façon peu cohérente, inadaptée, et qui seront bouleversés par des impulsions ultérieures. Ce qu’il ressent est aussi urgent et volatil que ce qu’il mobilise, d’où des inspirations et des engouements qui accentuent encore son impatience et son insatisfaction.

La méconnaissance des lois et l’absence de référence culturelle n’expliquent pas toutes les transgressions du psychopathe. Il est facilement violent et agressif, prêt à se battre à la moindre alerte. C’est qu’il tient à s’affirmer par les moyens les plus élémentaires, les plus physiques. Il croit en lui, il méprise les autres et ne leur fait pas confiance ; il y a là une morale simplissime, bâtie depuis longtemps et largement éprouvée, une morale de jungle, sans tendresse aucune. C’est une éthique solitaire, qui ne demande ni ne donne, qui se veut réaliste, pragmatique, débarrassée des subtilités ou des sentiments. Les lois, les engagements, les impôts, les limitations de vitesse : tout cela le gêne. De la même façon, il ne s’encombrera pas de souvenirs, de remords, de chichis ; il fonce, il veut bâtir ; telle est son unique loi.

Derrière elle tout s’efface, en particulier les autres, dont il n’imagine jamais la position ou la souffrance ; lui-même n’en éprouve guère. Le mensonge, dans lequel il se dupe lui-même, ne le dérange pas car, en permanence, la fin justifie les moyens. De même, il joue sans remords tel ou tel personnage qu’il n’est pas, s’improvise, se coule dans un mimétisme fascinateur qui contredit pour un temps son désir d’originalité. Sa morale, non indexée sur la culture, l’émotion ou l’altruisme, est égoïste, personnelle, irréelle. Pris la main dans le sac, le psychopathe invoque des raisonnements alambiqués, incompréhensibles pour le quidam : « Elle n’avait pas qu’à se trouver là, elle m’a provoqué, c’est elle qui le souhaitait, elle n’a rien senti, elle exagère, une fracture du maxillaire, c’est pas bien grave… » Derrière le rempart bétonné de cette justification unique, le psychopathe évacue sans cesse la culpabilité ; il ne veut pas la voir. Cela tient à sa fondamentale affirmation de lui-même, à son incapacité à imaginer la situation de l’autre.

Ce trouble de l’imaginaire et cette pauvreté culturelle peuvent être reliés au vécu temporel du psychopathe. Il vit dans l’instant, conçoit mal l’avenir et le passé. C’est une existence peu articulée, peu représentée, sensorimotrice qui ne fait guère appel aux antécédents et aux conséquents. Ce vécu fait de réflexes intuitifs va de pair avec une très classique naïveté qui tranche avec une protestation répétée de réalisme. Chacun, cependant, a sa conception du réalisme. Pour les bonnes gens, dont nous faisons partie, le réalisme implique une connaissance des usages et une prise en compte des conséquences émotionnelles de nos actes. Pour le psychopathe, le réalisme est un utilitarisme borné aux limites strictes de la personne.

Gestion des émotions

Les psychopathes se méfient des émotions, ils ont tendance à les refouler ou à les ignorer. D’une part, à travers le parti pris de courage et d’affirmation de soi qu’ils ont développé, ils ignorent la souffrance. Dans ce même mouvement, ils l’ignorent chez les autres, méprisant avec une morgue prosaïque leur désarroi ou leurs mésaventures. D’autre part, ils redoutent les sentiments tendres et chaleureux qui sont pour eux synonymes de faiblesse et qui risqueraient d’entraver leur progression sociale. Cette analgésie, loin d’être une force dans l’existence, apparaît bientôt comme un handicap, car la perception des émotions et des souffrances est un mode de connaissance des autres et de soi-même.

En contrepartie, les psychopathes expriment de façon urgente des besoins impérieux qu’ils consomment sans grand plaisir. Il a été dit que le psychopathe est guidé par le plaisir. Cela n’est pas exact. Le plaisir va de pair avec une appréciation polysensorielle, intégrée culturellement, prévue, goûtée puis revécue qui n’est pas le véritable mode de satisfaction du psychopathe. Celui-ci connaît mal le langage culturel du plaisir, souvent convivial et diffusé selon une vaste sémantique. La jouissance du psychopathe est étroite, serrée dans le temps, mais aussi dans le champ de ses associations. Ce manque de distillation des éprouvés pourrait conditionner une évidente insatisfaction, soif de sensations que signalent Hare et Millon.

Style cognitif

Le psychopathe pense comme il agit, à coup de formules outrancières et prosaïques dont la logique est peu démontrée. Il est tourné vers le dehors, appliqué à sa stratégie, guère occupé à s’analyser. Pensée concrète, utilitariste, elle comporte peu d’alternatives, de débats ou d’hésitations. L’autre n’est pas toléré, ni en dehors de soi, ni en soi dans le contexte d’un dialogue intérieur. D’où forcément une impression de prison, de chemin étroit et des dialogues assez pauvres. C’est dans ce contexte que se développe la morale personnelle de l’antisocial, morale de jungle, à la fois réaliste selon son point de vue parce qu’elle méprise les illusions, mais irréaliste pour le sens commun parce qu’elle ignore l’avis des autres. Le point de vue personnel est parfois tellement exacerbé que la confrontation avec les représentants de la loi se déroule comme un dialogue de sourds.

Cette sélection personnelle est aussi celle de la mémoire. Reprenant la formule d’un héros de Stevenson, le psychopathe a une très bonne mémoire pour oublier. Peu animé par le remords, il classe définitivement les dossiers fâcheux au point de les ignorer bien vite. Cette ardoise magique vaut pour le passé comme pour le futur où, là encore, tout est sélectionné, lissé, dans le mépris des difficultés et des entraves. Au bout du compte, le psychopathe développe un univers téméraire, peu intégré, peu rassemblé, où les hauts faits et les anecdotes personnelles prennent le pas sur les connaissances générales et sociales.

Confirmant ces impressions cliniques, plusieurs auteurs ont mis en évidence des troubles sémantiques chez les psychopathes. Ceux-ci se révèlent moins efficaces que des sujets normaux à des épreuves de classements de mots ou d’images. Le manque d’appréciation de certaines caractéristiques émotionnelles – par exemple « bon » ou « mauvais » – pénalise ce type d’épreuves. De la même façon, dans des épreuves de reconnaissance rapide, les mots à contenu plus émotionnel sont moins bien identifiés par rapport au groupe témoin (Williamson et coll., 1991). Pour Hare (1991), il existe chez les psychopathes un déficit d’indexation de l’information en termes d’abstractions et d’émotions. Chez ces sujets, les connotations gestuelles qui accompagnent l’expression linguistique sont pauvres et stéréotypées quand ils abordent des domaines abstraits ou chargés en émotions.

Le style cognitif du psychopathe peut se résumer à sa pauvreté législative. Certes, sociopathe, il intègre peu le monde social et culturel, ses lois, ses usages. Mais il ne cultive pas non plus, en lui-même, le sens des conséquences, les comparaisons et les résumés. Sa pensée personnelle ne comporte pas de légendes, de mythes ou de références. Elle n’est faite que de représentations d’actes et d’expériences brutes. Le vécu dans le présent et le peu d’indexations émotionnelles accentuent encore ce schématisme.

Perception de soi

Les psychopathes se considèrent comme forts, autonomes, conquérants, dominateurs. Réalistes, durs, insensibles à la douleur, ce sont des personnages combattants, qui se vantent de leurs exploits et s’enorgueillissent d’écraser les autres. Ces attitudes, qui recherchent peu un réel assentiment, sont souvent infantiles, basées sur des anecdotes et des exploits conjoncturels. Elles n’impressionnent pas vraiment le corps social, et c’est souvent d’ailleurs la rupture flagrante entre ce qui est prétendu et ce qui est entendu qui amène la décompensation et l’état dépressif. Mais celui-ci est souvent de courte durée, car le moindre petit succès, par exemple auprès d’un autre malade, suffit à relancer le système d’autovalorisation.

Perception des autres

Pour le psychopathe, les autres sont des outils dont il peut user à sa guise. Ils sont vulnérables, exploitables, « plumables ». Pour parler le langage adéquat, ce sont des « caves » ou des « pigeons ». Ce mépris et cette non-culpabilité pourraient être dus, dans la conception de Millon et Everly (1985), à des déceptions éprouvées par le sujet au cours de son enfance, de la part de ses parents, mais aussi de la part d’autres enfants. Il n’existe plus alors vis-à-vis des autres d’espoir, de représentations et de fantasmes. Le mépris n’est pas sous-tendu, comme chez le paranoïaque, par l’envie ou l’ambivalence ; il n’est fait que d’écrasement. C’est un mépris total. Nous savons cependant que malgré ces grands principes de base, le psychopathe peut tomber en prosternation devant un modèle idéal. Il existe alors une identification massive, plus fusionnelle que respectueuse. Elle est en général de courte durée. Le psychopathe peut aussi être charmeur, faire illusion, passer pour un histrionique. Mais il n’est pas alors dupe de son propre jeu ; la tendance profonde de domination est toujours présente et se révèle brutalement vis-à-vis du Petit Chaperon rouge : « C’est pour mieux te manger, mon enfant. »

Croyances

Les croyances de base proposées par Beck et Freeman (1990) se réfèrent à plusieurs domaines. Elles concernent d’abord l’affirmation de soi : « Je dois être sur mes gardes » ; « Si je ne pousse pas les autres, les autres me pousseront » ; « J’ai été traité de façon désagréable et j’obtiendrai ce qui me revient » ; « Si je veux quelque chose, je l’obtiendrai par n’importe quel moyen ». Elles concernent ensuite la morale générale : « Nous sommes dans la jungle et ce sont les plus forts qui survivront » ; « Il n’est pas important de tenir ses promesses et d’honorer ses dettes » ; « Il faut être astucieux, c’est la meilleure manière d’obtenir ce que l’on veut ». Enfin, les croyances concernent les autres : « Ce que les autres pensent de moi n’a guère d’importance » ; « Si les autres ne sont pas capables de se défendre, c’est leur problème ». Le caractère général de ces différents adages ne doit pas nous échapper. Le psychopathe ne se réfère pas beaucoup à lui-même, à son histoire ; il exprime des idées générales d’une grande brutalité. Beck insiste sur le caractère court et non justifié des croyances psychopathiques. Le psychopathe désire plus qu’il n’a un but, il pense plus qu’il ne croit, il sent plus qu’il n’observe. La thérapeutique tentera à partir de ces données brutes d’établir des raisonnements.

Psychopathologie et étiologie

Il existe une étiologie périphérique de la personnalité psychopathique qui date de près de 30 ans, qui n’est qu’à peine démontrée et qui a fait long feu. Il s’agirait d’un bas niveau de vigilance (Quay, 1965) et d’un besoin de stimulation (Petrie, 1967), termes que l’on retrouve encore dans les conceptions récentes de Millon. De la même mouvance, il faut citer la très classique basse réponse du système nerveux autonome à des stimuli anxiogènes (Ruilman et Gulo, 1950) (tous ces auteurs sont cités par Hare, 1970). Ces diverses approches ont pu être rafraîchies grâce à de nouveaux concepts, en particulier l’hyperactivité avec déficit de l’attention. On peut alors invoquer un trouble du système d’attention et de supervision (supervisory attentional system) défini par Norman et Shallice (1986). Pham et coll. (2003) ont dans cette perspective étudié l’attention sélective et les fonctions exécutives de sujets présentant une personnalité psychopathique diagnostiqués avec la PCL-R (Psychopathy CheckList-Revised) de Hare. Les résultats des tests montrent que les patients font plus d’erreurs que les sujets contrôles pour certaines épreuves (D-II cancellation test et labyrinthes de Porteus). On attribue au système d’attention et de supervision une responsabilité dans la planification des actions, la correction des erreurs, l’inhibition des réponses impulsives, la résistance aux stimuli attractifs. Sans aller jusqu’à réduire le trouble de la personnalité antisociale à cette impulsivité et à cette fluctuation de l’attention, la considération de ces difficultés peut être fort utile quant à l’approche thérapeutique.

Millon et Beck proposent chacun de leur côté des éléments psychopathologiques que nous allons synthétiser. Millon décrit un syndrome de rejet de la part des parents ou du corps social qui, chez l’enfant, déclenche un phénomène d’endurcissement avec mépris des autres, combat solitaire et rejet des émotions tendres et chaleureuses. L’affirmation par l’acte, répétée de façon compulsive, chasse l’angoisse et prend la place des réflexions et des représentations. L’existence est présentifiée, ne tenant plus compte des antécédents et des conséquences. Déculturisé, le plaisir se vide de ses contenus pour devenir un besoin mal satisfait. Le sujet, lancé, ivre de sa propre affirmation, perd de vue les références socioculturelles. Celles-ci deviennent floues parce qu’il ne les intériorise pas, mais aussi parce que personne ne les indique de façon claire. La morale de jungle s’installe dans cette dérive. Plusieurs publications signalent la présence de traumatismes survenus dans l’enfance des futurs psychopathes. L’agression sexuelle et l’agression physique chez l’enfant, garçon ou fille, augmentent les risques de voir survenir un trouble de la personnalité psychopathique à l’âge adulte (Bierer et coll., 2003 ; Bernstein et coll., 1998 ; Bergen et coll., 2004 ; Haller et Miles, 2004 ; Jonson-Reid et coll., 2010). Ces psychotraumatismes augmentent les risques ultérieurs de tentatives de suicide (Poythress et coll., 2006) et d’abus de substances (Bergen et coll., 2004).

Cette morale est renforcée par deux phénomènes qui vont raviver le mépris des autres. D’une part, le psychopathe est confirmé par un cortège d’admirateurs qui se glissent dans la brèche audacieuse de ses passages à l’acte. Ces comparses consensuels sont déjà d’idéales victimes. D’autre part, ceux qui résistent, se vengent ou lui indiquent durement les limites renforcent son mépris et son exclusion. Comme le dit bien Beck : « Le psychopathe méprise les autres, et les autres méprisent le psychopathe. » Cette morale d’adversité et de rupture qui s’installe alors fait rentrer la violence dans le système. Le psychopathe passe sur une orbite supérieure ; ce n’est plus seulement l’acte qui le mobilise, mais l’acte qui brise. Nous observons ainsi un renforcement de la destinée du psychopathe ; les thérapeutes devront savoir s’insérer à ces étapes cruciales.

Cette existence est vite stérilisante. Dans une ambiance d’urgence et de fuite, le sujet n’a plus de temps ni pour le fantasme, ni pour la réflexion. C’est sans fantaisie, sans art qu’il adopte des modèles conformistes quand la meute de ses poursuivants le laisse un instant en repos. Ce vide représentationnel accentue son insatisfaction qui le tourne à nouveau vers l’acte comme seule issue hédonique.

Le trouble de la personnalité sadique a été proposé dans l’annexe A « Propositions de catégories diagnostiques demandant des études supplémentaires » du DSM-III-R (1987). Ce diagnostic a ensuite été retiré des classifications psychiatriques car certains avocats risquaient d’en user pour disculper leurs clients, particulièrement dangereux. Ce trouble doit être évoqué ici parce qu’il avoisine la personnalité antisociale, dont il partage sans doute certains éléments psychopathologiques.

Les critères de la personnalité sadique se rapportent pour la plupart à des comportements de violence et de cruauté accomplis dans le but de dominer, d’humilier ou de dégrader les autres. Le sujet, par définition, prend plaisir aux souffrances physiques et psychologiques des êtres vivants, animaux et humains. Il aime tenir les autres sous son emprise et restreindre leur autonomie, cela par la terreur, l’intimidation et l’interdiction. Le sujet sadique ment facilement ; il est fasciné par la violence, les armes, les arts martiaux, la torture. La tendance générale du sujet à rechercher une position plus forte par des moyens brutaux et amoraux apparaît ainsi comme un point commun avec les personnalités antisociales. On peut concevoir que les deux troubles comportent des origines communes avec des maltraitances et des humiliations dans l’enfance. Delescluse et Pham (2005) ont recherché la personnalité sadique dans une population de sujets antisociaux incarcérés. Ce trouble a été retrouvé chez 25 % d’entre eux. Cette proportion était plus élevée, 75 %, dans l’étude de Spitzer et coll., en 1991. Pour Berger et coll. (1999) qui ont pratiqué une analyse factorielle des critères des deux personnalités, sadique et antisociale, dans une population de 70 agresseurs sexuels de type masculin, les résultats ne confirment pas que le trouble la personnalité sadique constitue une entité distincte du trouble de la personnalité antisociale. Cet auteur suggère de distinguer plutôt deux types de troubles de la personnalité antisociale : un type sadique agressif, avec tendance à la cruauté et au besoin impérieux de domination, et un type hétérogène comportant des sujets moins violents, mais ayant tendance à agir dans leur strict intérêt. Des corrélations ont été constatées par Delescluse et Pham entre certains items du PCL-R de Hare et certains critères du DSM-III-R de la personnalité sadique : entre mensonge et affectivité superficielle, entre cruauté et versatilité criminelle. Plusieurs travaux, cités par ces auteurs, signalent les prévalences nettes de certaines personnalités parmi les personnalités sadiques : paranoïaque, narcissique, antisociale, borderline, passive-agressive, schizotypique. L’affirmation de soi primaire, avec attitude virile, mégalomanie, narcissisme et sensibilité paranoïaque se trouve ainsi associée à ces personnalités violentes ou spectaculaires.

Thérapeutique

Les thérapeutiques et les mesures éducatives traditionnelles destinées aux sujets antisociaux consistent à contrecarrer leurs comportements impulsifs ou agressifs par divers moyens – la persuasion, l’encadrement ou la répression –, ce qui les prive de leur seul moyen d’expression et remet en question leur principale source de valorisation. Après un temps illusoire de soumission, ces recadrages aboutiront au résultat contraire, avec une trahison violente du thérapeute ou de l’éducateur. Il convient de respecter l’arrière-plan d’orgueil de ces patients. Et il faudra donc, d’emblée, valoriser ce qui est valorisable afin de conserver un climat d’ambition et d’affirmation de soi.

Cela dit, les thérapeutes souhaitent obtenir une meilleure planification de l’action et une réduction de l’impulsivité. Ils poursuivront ces buts par des moyens indirects en proposant à plusieurs niveaux des attitudes alternatives. Il s’agit ainsi d’amener le sujet à remplacer une émotion par une autre, puis une cognition par une autre, en suggérant que ces nouvelles positions sont plus exactes et plus efficaces. On parviendra ainsi à enrichir son répertoire émotionnel. Novaco, en 1997, a proposé une meilleure gestion de la colère. Il s’agit de faire prendre conscience au sujet des émotions qui avoisinent cette réaction : anxiété, échec, humiliation, frustration, déception, tristesse, lesquelles impliquent une mise en cause de sa toute puissance. Ces émotions seront reconnues, authentifiées, explicitées puis acceptées, et alors conçues comme tout aussi nobles que la colère. Toutefois, elles sont susceptibles d’amener des résultats à la fois plus efficaces et moins coûteux. Dans la même perspective, le sujet est amené à se familiariser avec d’autres sentiments qui lui sont étrangers : la confiance, la confidence, la sympathie, l’humour, l’ironie, l’autodérision, qui lui apparaîtront comme des moyens fort utiles pour faire évoluer son affirmation brutale vers une attitude plus fine et plus rentable. Le domaine sentimental, en général peu pratiqué aux dépens d’une séduction intuitive et rapide, avec un choix naïf de partenaires conquises sans avoir été appréciées à leur juste valeur, peut être travaillé dans un même esprit. Les projections sur l’objet d’amour sont volontiers caricaturales, l’engouement fantasmatique amenant bientôt des déceptions et des ruptures dont le sujet est aussi souvent l’auteur que la victime. Une appréciation attentive des sentiments éprouvés, de part et d’autre, fera l’objet d’entretiens avec le psychothérapeute.

Ross et Fabiano, en 1985, ont insisté sur le déficit de ces sujets dans le domaine des cognitions sociales. Il s’agit là d’un euphémisme. L’irréalisme et la mauvaise foi se côtoient sans cesse dans les propos du psychopathe. Le thérapeute devra dépister les distorsions cognitives qui émaillent les récits des exploits anciens et les projets irraisonnés. Dans une ambiance d’objectivité détendue, il faudra repérer le déni des responsabilités, leur attribution externe, le flou, la naïveté et la rapidité des projets, l’absence de stratégies multiples dans la résolution d’une difficulté, les généralisations abusives à l’égard de certaines catégories sociales. L’introduction de solutions alternatives, le travail sur l’enchaînement des événements, l’appréciation des conséquences devraient amener le sujet à une meilleure connaissance de la société. Une reconstitution de sa biographie, considérant certains événements cruciaux, certaines attitudes ponctuelles et certains drames familiaux réels, peut être utile. Puis l’on s’attachera à la résolution des problèmes interpersonnels, lesquels ne manquent pas, les psychopathes versant volontiers dans la revendication paranoïaque (Hollin, 1993).

Toute cette démarche vise en partie à nouer un contact avec le patient. Après une période de méfiance rétive, le psychopathe peut a contrario tomber dans une dépendance anormale vis-à-vis du thérapeute. Il faudra s’en méfier et l’amener à structurer des projets personnels et investis, une cohérence entre affects et pragmatisme apparaissant tôt ou tard. La valorisation narcissique ne sera jamais abandonnée, bien qu’elle soit amenée à changer de repères. Ultérieurement, une fois établie une position plus ferme et quelques succès ayant été obtenus, le thérapeute pourra aborder les schémas cognitifs de base et leurs liens avec des expériences anciennes dont on rediscutera les significations. Les croyances de base faisant référence à la brutalité, à la ruse, à l’égoïsme primaire et à l’affirmation outrancière seront rediscutées à la lumière des premières expériences déjà acquises. Compte tenu de l’habituelle instabilité des psychopathes, une telle thérapeutique peut donner une impression d’irréalité digne du savant Cosinus. Ce ne sera pas le cas si elle est proposée dans le cadre modeste de l’expérience et dans une ambiance de sympathie chaleureuse. La régularité, la patience, la compréhension validant des réactions impulsives souvent méprisées par le corps social rassurent le patient. L’habituation à la confiance est en effet un but implicite de la relation régulière avec le thérapeute. Celui-ci doit savoir contrôler ses réactions, le bon sens allant de pair avec la bonne humeur au long d’un parcours qui comporte souvent des incidents et des mises à l’épreuve. Mais peu à peu se tisse un lien qui sera le prototype d’autres relations.