Psychotrauma.

J’examine ici 3 publications sur le psychotrauma.

Un des meilleures notions pour traiter du trauma causée par les harcèlements policiers est la névrose d’angoisse, définie par Freud et si bien décrite par Henri Ey (Voir à la fin de cet article).

PierreJanet
Pierre Janet, psychologue français …

Les travaux les plus intéressants sont ceux du psychologue français Pierre Janet (1859 – 1947, Paris) sur la dissociation péri-traumatique et post-traumatique …

C’est l’anti-dépresseur qui s’impose dans ces situations … et voir un psychothérapeute spécialiste en psychotrauma, victimologie …

 

 

 

 

 

Quand traiter le psychotraumatisme ?

Guillaume Vaiva, François Ducrocq.

  1. Pôle de Psychiatrie & Pôle des urgences, CHU de Lille, Hôpital Michel Fontan, F-59037 Lille, France

Philippe Lestavel.

  1. Service des Urgences, Centre hospitalier d’Hénin Beaumont, F-62251 Hénin Beaumont, France.

Presse Med. 2008; 37: 894–901. 2008 Elsevier Masson SAS.

Traiter quand le psychotraumatisme s’est installé durablement.

Quand le psychotraumatisme se trouve constitué (chronique après 3 mois disent les Anglo-Saxons), les symptômes deviennent plus difficiles à traiter. Là encore, intervenir pendant la première année post-trauma apporte de bien meilleurs résultats qu’intervenir sur des symptomatologies plus anciennes. D’autre part, plus le psychotrauma est ancien, plus il est comorbide avec d’autres troubles psychopathologiques ou psychosomatiques :

  • dépression de l’humeur,
  • conduites addictives (en particulier alcooliques),
  • phobies multiples,
  • atteintes dermatologiques, intestinales ou endocriniennes.

Le traitement de première intention est alors psychothérapique (en ce qui concerne le trauma lui-même), associé à une prise en charge pharmacologique pour les troubles comorbides.

(…)

Dans ce travail, 2 techniques se distinguaient ; les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) centrées sur le trauma et l’EMDR (Eyes Movement Desensitisation and Reprocessing) se montraient supérieures aux techniques de stress management, aux techniques d’hypnose ou aux thérapies cognitivo-comportementales de groupe (elles aussi intéressantes).

Stratégie médicamenteuse : pourquoi et comment ?

Les buts de la chimiothérapie de l’ESPT sont multiples :

  • réduction des symptômes clefs (symptômes intrusifs, évitement, hyperréactivité neurovégétative),
  • amélioration du contrôle de l’impulsivité et des manifestations dissociatives,
  • réduction de la comorbidité,
  • amélioration de la qualité de vie par réduction du handicap.

Après une multitude d’études contrôlées et d’essais ouverts depuis près de 20 ans, un consensus se dégage. À côté des antidépresseurs tricycliques, des IMAO (inhibiteur de la monoamine-oxydase), des antagonistes 5-HT2 et des anticonvulsivants, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) s’imposent comme des traitements de choix à utiliser en première intention dans le trouble constitué.

Ses représentations pourront également l’amener à se demander si ses plaintes sont fondées, au point d’encombrer la démarche psychothérapique et la nécessaire dimension ab-réactive du récit du trauma, mais à l’opposé nous rencontrons également des patients dans une position d’attente magique de « gommage » d’une trace traumatique honteuse et encombrante.

Conclusion

Dans l’évolution des tableaux psychotraumatiques, les sujets vont vivre des éléments de retentissement fonctionnels, sociaux, professionnels ou affectifs souvent majeurs (perte d’emploi, séparations, incommunicabilité de l’expérience vécue, etc.). Les comorbidités sont la règle : tableaux psychosomatiques, conduites addictives et surtout tableaux de dépression post-traumatique. Le pronostic de cet ensemble d’aspects est grevé par les conduites suicidaires : 15 fois plus de tentatives de suicide que la population générale, 7 fois plus de décès par suicide dans les 3 ans qui suivent.

Le psychotrauma. II. La réaction immédiate et la période post-immédiate.

The psychotrauma, the immediate reaction and the postimmediate period.

  1. Chidiac,

a Service du Professeur F. Rouillon, clinique des maladies mentales et de l’encéphale (CMME), université Paris-V, Cochin – Port Royal – Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France

  1. Crocq

b Cellule d’urgence médicopsychologique, samu de Paris, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France

Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, Volume 168, Issue 8, October 2010, Pages 639-644

1. LES SYNDROMES PSYCHOTRAUMATIQUES IMMÉDIATS

Lorsqu’un individu est exposé à une agression ou une menace soudaine, il présente immédiatement, de façon quasi réflexe, une réaction d’alarme pour faire face à cette agression. Cette réaction est désignée aujourd’hui, en emprunt au vocabulaire anglo-saxon, par le vocable réaction de stress. La Classification Internationale des Maladies Mentales, dans sa 10ème révision dite CIM-10, la dénomme « réaction aiguë à un facteur de stress » (répertoriée F43.0). La nosographie américaine du DSM n’a rien prévu pour la désigner, ce qui est une lacune notable.

Cette réaction qui suit immédiatement l’agression ne dure en principe que quelques heures (d’une à six heures mais, dans certains cas de figure, une journée). Elle est le plus souvent normale, adaptative ; mais elle peut s’avérer parfois pathologique et inadaptative. Adaptative, elle est le fait du stress normal. Inadaptative, elle est le fait du stress dépassé, ou traumatique.

Un même événement, « potentiellement traumatogène », peut donner lieu à un stress adapté pour un sujet, mais à un stress dépassé pour un autre, en fonction des différences de personnalité, de disponibilité des défenses psychiques, de résonance personnelle et du soutien apporté par l’entourage.

 

1.1. La réaction immédiate adaptative

 

La réaction immédiate adaptative, dénommée « stress adapté », double l’alarme et la mobilisation biophysiologiques du stress d’une alerte et d’une mobilisation psychologiques. Sur le plan biophysiologique, les effecteurs sont mobilisés : accélération des rythmes cardiaque et respiratoire, élévation du taux de sucre sanguin, fuite de la masse sanguine de la périphérie vers les organes. Sur le plan psychologique, l’alerte et la mobilisation se manifestent dans les quatre sphères – cognitive, affective, volitionnelle et comportementale –, ayant pour effets notables d’élever le niveau de vigilance, de focaliser l’attention, d’activer les capacités d’évaluation, de mémorisation et de raisonnement, de faciliter le contrôle émotionnel et d’inciter à l’action, le tout aboutissant à l’élaboration d’une décision et à l’adoption d’attitudes et de gestes adaptés (attitude d’alerte et de préparation à la défense, gestes de défense et de combat, ou gestes de retrait ou de fuite raisonnée).

Mais c’est une réaction d’exception, grevée de symptômes gênants et coûteuse en énergie. Les symptômes gênants sont principalement neurovégétatifs, attenant à l’activation du système nerveux sympathique et à la décharge d’adrénaline : accélération des rythmes cardiaque et respiratoire, élévation de la tension artérielle, frissons, pâleur et parfois sensation de faiblesse (lipothymie) ; sensations pénibles de « boule dans la gorge », de striction thoracique et spasmes viscéraux divers (« noeud sur l’estomac », douleurs abdominales et envie impérieuse d’uriner). La réaction immédiate de stress est coûteuse en énergie ; en énergie physique, car elle épuise les réserves de glucides de l’organisme, et en énergie psychique, car elle épuise les capacités cognitives, affectives (maîtrise émotionnelle) et de contrôle moteur. D’ailleurs, dès qu’elle se termine, elle débouche sur un état psychique ambigu qui mêle un vécu de soulagement euphorique « quitte pour la peur » avec une sensation d’épuisement physique et psychique (impression d’être « vidé »).

1.2. La réaction inadaptée, de stress dépassé.

La réaction immédiate de « stress dépassé » est le fait de sujets psychologiquement vulnérables, Mais elle peut être aussi observée chez les sujets normaux dans les agressions exceptionnellement violentes, ou trop prolongées ou répétées à de courts intervalles de temps, surtout s’il y a eu impréparation et surprise, et conjoncture d’absence de soutien social. Cette réaction immédiate inadaptée peut se présenter sous quatre formes, qui sont la sidération, l’agitation, la fuite panique, et l’activité d’automate.

La « sidération » saisit le sujet d’un coup, dans toutes ses facultés. Sur le plan cognitif, il est stupéfait, incapable de percevoir, de s’orienter, de comprendre, de penser et d’exprimer ce qu’il ressent. Sur le plan affectif, il est stuporeux, au-delà de la peur, flottant dans un état second. Sur le plan volitionnel, le sujet est sidéré, frappé d’une inhibition de la volonté, d’une suspension de sa faculté de décider, de prendre une initiative. Il n’écoute pas les exhortations données par les autres, il semble transporté dans un autre monde. Sur le plan comportemental, il est comme paralysé, pétrifié ; il demeure immobile dans le danger, sans chercher à s’abriter. Cette sidération peut durer une minute comme plusieurs heures.

L’« agitation » est la réaction inverse. C’est un état d’excitation psychique, de désordre affectif et d’anarchie volitionnelle. Le sujet agressé et stressé a envie d’agir, mais son stress est trop intense pour lui permettre de bien comprendre la situation et d’élaborer une décision. Alors, il libère sa tension anxieuse dans une décharge motrice sauvage et désordonnée : Il gesticule, crie, s’agite en tous sens et profère des propos incohérents. La terreur et l’affolement se lisent sur son visage, et sa relation à autrui est très perturbée : il sait qu’il est parmi les autres, mais il ne les reconnaît pas toujours, ne les écoute pas et n’obéit pas. Cette agitation peut être éphémère (quelques minutes) ou prolongée (plusieurs heures).

La « fuite panique » est une réaction de course affolée et éperdue. C’est une fuite impulsive, qui pousse le sujet droit devant, sans même savoir où il va, se heurtant aux obstacles, bousculant, renversant et piétinant autrui. Si quelqu’un arrête le fuyard et tente de le raisonner, ce fuyard montre un faciès hagard, un regard vide et une expression d’incompréhension totale. Dès qu’on le relâche, il reprend sa course et ne s’arrêtera que quand il sera épuisé. Et il ne conservera qu’un souvenir confus de sa fuite. Il arrive que cette fuite panique pousse le fuyard affolé droit dans le danger (fuite en avant). La fuite panique éperdue peut durer quelques minutes, aussi bien qu’une demi-heure de course à pied.

Le « comportement d’automate » est le quatrième mode de réaction immédiate inadaptée. De prime abord, il n’attire pas l’attention, car les sujets qui adoptent cette réaction semblent avoir un comportement normal : ils évacuent dans l’ordre, sans bousculade ni panique, ou ils obéissent aux ordres, ou encore ils aident autrui, sur ordre ou en imitant l’exemple donné par un autre. Mais un observateur exercé remarquera que leurs gestes sont répétitifs et inutiles (comme le fait de tripoter sans cesse un objet), ou dérisoires, peu adaptés à la situation. L’expression de leur visage est « absente », comme s’ils ne se rendaient pas compte de la réalité tragique de l’événement. Si on leur parle, ils semblent écouter mais ils n’enregistrent pas ce qui vient d’être dit. Eux-mêmes demeurent silencieux et une fois l’action terminée, ils sont incapables de se souvenir de ce qu’ils ont fait, ou encore ils n’en n’ont conservé qu’un souvenir flou et lacunaire. Là aussi, cet état peut durer aussi bien quelques minutes que plusieurs heures, au sortir desquelles le sujet aura l’impression d’émerger d’un rêve.

1.3. Réactions immédiates franchement pathologiques, névropathiques et psychotiques.

Au-delà du stress dépassé, on peut observer des réactions franchement pathologiques, névrotiques ou psychotiques. Ces réactions sont souvent le fait de sujets prédisposés ou déjà porteurs de leur propre pathologie. Parmi les réactions névrotiques, la « réaction anxieuse » survient surtout en conjoncture de menace ou d’attente ; le sujet en attente anxieuse est pâle, en proie à des symptômes d’angoisse psychique et somatique, subagité, quémandant des  réassurances autour de lui, ne tenant pas en place et capable de se jeter inconsidérément vers le danger. Mais, une fois l’agression perpétrée ou la catastrophe survenue, l’anxieux se comporte généralement bien, en exécutant docile. La « réaction hystérique » – état second ou symptômes conversifs – est rarement observée lors de la phase immédiate, et plus souvent pendant les phases post-immédiate et différée chronique. Toutefois, on a observé des crises excitomotrices hystériques ou des états seconds installés d’emblée, parfois avec errance, ou des conversions immédiates : fausses cécités, fausses surdités, fausses paralysies et surtout aphonie ou mutisme post-émotionnels.

Parmi les réactions psychotiques, la « réaction confusionnelle », post-émotionnelle ou post-commotionnelle, montre un sujet désorienté dans le temps et dans l’espace, obnubilé, bradypsychique, stuporeux et incapable même de dire son nom.

Cette réaction, qui s’installe d’emblée, peut être éphémère (une dizaine de minutes), ou prolongée (plusieurs heures, voire plusieurs jours). Dans la « réaction délirante », ou bouffée délirante (durée : un à trois jours), le sujet réagit – d’emblée ou après une brève méditation perplexe – par l’extériorisation d’un délire qui se dissipera spontanément en quelques jours. La « réaction maniaque », avec excitation psychomotrice, gesticulation, mimique agitée de tics, émission de propos volubiles entrecoupés d’exclamations et surtout euphorie joyeuse hors de propos avec la gravité de la situation, attire généralement l’attention. Mais, parfois, cette agitation, dépensée dans une participation infatigable aux secours, peut passer inaperçue jusqu’à ce qu’on remarque ce sauveteur bénévole indiscipliné et agité, importunant victimes et sauveteurs par ses propos joyeux. La « réaction mélancolique » peut se manifester dès la phase immédiate : mimique dépressive, inhibition psychomotrice, douleur morale, exagération pessimiste des conséquences de l’événement, et surtout extériorisation de propos immotivés de culpabilité et d’autoaccusation. Enfin, la « réaction schizophréniforme » a été décrite chez des sujets jeunes (adolescents ou jeunes adultes) réagissant à l’agression par un état dissociatif, et plus souvent chez des sujets dont l’autisme, la dissociation et le délire intérieur couvaient parfois depuis plusieurs mois ou années. On dit, pour les tremblements de terre en particulier, qu’un séisme intérieur a fait écho au séisme extérieur de l’événement, faisant éclore une schizophrénie jusqu’alors latente.

1.4. Critères de vécu traumatique de la réaction immédiate.

On admet que, dans une catastrophe, 75 % des sujets ont une réaction immédiate adaptée et 25 % une réaction inadaptée. Mais cette répartition doit être revue en fonction du nombre réel des réactions d’activité automatique dont le comportement n’attire pas l’attention et qui sont considérées à tort comme des réactions normales. Leur proportion réelle, à des degrés divers d’automatisme, serait à elle seule de 15 % à 25 % selon l’importance et la violence de la catastrophe, pouvant porter jusqu’à 50 % la proportion totale des réactions inadaptées.

Le plus souvent, la réaction immédiate adaptée n’est pas vécue sur le mode du trauma, tandis que la réaction immédiate inadaptée est vécue comme un trauma. Mais ce parallélisme n’est pas absolu, et il arrive que des réactions manifestement inadaptées, avec un comportement spectaculaire, se résolvent rapidement sans aucune séquelle traumatique, tandis que des réactions parfaitement adaptatives donnent lieu, après une période de « rumination », aux pires névroses traumatiques, parce que le sujet aura été impressionné, à son insu, par un détail horrifiant (par exemple, la vue d’un cadavre d’enfant). Finalement, c’est l’avenir qui dira si oui ou non l’événement potentiellement traumatisant a été vécu comme un trauma.

Toutefois, certains indices dans le tableau clinique initial seraient révélateurs d’un vécu traumatique et annonciateurs de séquelles psycho-traumatiques. Se référant au concept de dissociation selon Pierre Janet, des cliniciens nord-américains comme Marmar et Brunet ont recherché de tels critères prédictifs, qu’ils ont dénommés signes de « dissociation péri-traumatique » et de « détresse péri-traumatique ». En fait, il s’agit des symptômes que nous avons décrits plus haut dans les tableaux cliniques des quatre modalités de réaction inadaptée. Pour notre part, nous utilisons un auto-questionnaire de 20 questions, explorant les cinq volets cognitifs, affectifs, neurovégétatifs, volitionnels et d’état psychique juste après l’événement, sans laisser de lacunes importantes. Nous préférons l’utiliser en cours d’entretien, juste après que le patient aura parlé de son vécu de l’immédiat, à titre de complément ou de précision de ses dires. Nous avons réalisé deux formes de ce questionnaire : une forme simple, avec autoévaluation en degrés de gravité (de 0 à 5) ; et une forme analogique, sur des axes horizontaux entre deux extrêmes (symptôme absent et symptôme très intense).

2. CLINIQUE DE LA PÉRIODE POSTIMMÉDIATE.

La période post-immédiate qui s’étend en principe du deuxième au 30ème jour (mais il existe des variantes de durée, de quelques jours à plus d’un mois) requiert une surveillance psychologique attentive et soutenue. En effet, deux éventualités peuvent se présenter : ou bien les symptômes (neurovégétatifs et de déréalisation) de la période immédiate s’éteignent progressivement et le sujet n’est plus obnubilé par le souvenir de l’événement ; ou bien ces symptômes persistent, tandis que le sujet est toujours obsédé par le souvenir de l’événement, et en outre, il commence à souffrir de nouveaux symptômes, psychotraumatiques, tels que reviviscences, troubles du sommeil et anxiété phobique, augurant de l’installation d’une pathologie psychotraumatique durable. Par ailleurs, il arrive que certaines victimes, qui dans l’immédiat ne ressentaient aucune souffrance dans l’euphorie de s’en être tirées « quittes pour la peur », commencent à présenter au bout de quelques jours des signes d’une pathologie psychotraumatique. Pendant longtemps, dans les nosographies, la période postimmédiate ne fut pas identifiée, car on la considérait comme début ou « phase de latence » de la névrose traumatique. C’est l’observation clinique qui a imposé la distinction et l’autonomie.

Le DSM américain l’identifie sous le vocable d’« état de stress aigu » (Acute stress disorder), avec des critères cliniques combinant la persistance de symptômes dissociatifs apparus dans l’immédiat et l’éclosion de symptômes d’état de stress post-traumatique, et des critères temporels d’apparition des symptômes dans les quatre semaines suivant l’événement et de persistance pendant un créneau d’une durée de deux jours à quatre semaines.

2.1. Description clinique.

2.1.1. Première éventualité : le retour à la normale.

On assiste en quelques jours à la sédation des symptômes neurovégétatifs gênants du stress : le rythme respiratoire, le rythme cardiaque et la tension artérielle redescendent à des valeurs normales, les spasmes viscéraux s’estompent, la sensation d’oppression thoracique disparaît ainsi que les phénomènes de pâleur, de sueur, de bouche sèche, etc. Sur le plan psychologique, le rescapé ne ressent plus la sensation désagréable de tension psychique et sa pensée n’est plus monopolisée par la souvenance brute (images, odeurs, sensations tactiles, sursauts) de l’événement récent ; il est capable de reprendre ses activités habituelles. Enfin, on ne constate aucun trouble du sommeil : ni retard de l’endormissement, ni réveil nocturne angoissé, ni cauchemar.

Il arrive toutefois que ce retour progressif à la normale soit émaillé de « décharges émotionnelles différées », qui ont pour but de libérer la tension émotionnelle contenue pendant l’action. En effet, pendant les instants critiques d’exposition au danger, le sujet, totalement occupé par la mise en oeuvre de gestes et conduites de sauvegarde, doit négliger, voire réprimer toutes les réactions spontanées qui compromettraient ces conduites : tremblement, agitation, cris, envie de pleurer, etc. Mais, une fois que l’action est terminée et que le sujet est à l’abri du danger, il peut alors liquider ces arriérés émotionnels et laisser libre cours à toutes les impulsions qu’il a dû réprimer pendant l’action. Il peut s’agir aussi de débâcles neurovégétatives, telles qu’accès de sudation intense, nausée et vomissement, perte d’urine. En général, de telles « abréactions » (ou réactions différées) ne se produisent qu’une fois et procurent un soulagement, au moins transitoire, et ne sont suivies ni de récidives ni de séquelles. Mais elles peuvent aussi bien se répéter et amorcer un syndrome de répétition, s’intégrant alors dans la période de latence d’une névrose traumatique, version pathologique de la phase post-immédiate, et que nous allons examiner maintenant.

2.1.2. Deuxième éventualité : la phase de latence d’une névrose traumatique.

La variante morbide de la phase post-immédiate était bien connue des auteurs anciens qui la dénommaient des vocables imagés de « période de préparation, d’incubation, de méditation, de contemplation ou de rumination », et qui l’incluaient dans la névrose traumatique dont elle constituait la phase préalable silencieuse, marquée par le travail torpide de « l’émotion retardante » (Janet, 1889). On la retrouve plus tard dans les travaux des cliniciens des deux guerres mondiales et des guerres de l’après-guerre, sous le nom de « phase de latence ». Comme sa symptomatologie est en partie différente de celle de la névrose traumatique, on préfère aujourd’hui la différencier de cette affection et lui accorder un statut nosologique à part. Cette symptomatologie a longtemps été considérée comme latente, c’est-à-dire non extériorisée, cliniquement silencieuse. Il s’agissait toutefois le plus souvent de sujets qui demeuraient isolés, repliés sur eux-mêmes, peu expansifs, voire mutiques (en contraste avec l’épanchement post-émotionnel et le besoin de contact social des autres rescapés en état de soulagement euphorique). Une observation attentive pouvait déceler leur mimique préoccupée, leur expression perplexe, leur regard vide et leur propension à demeurer figés. Des entretiens cliniques rétrospectifs ont permis d’explorer le vécu de tels sujets, dont on peut dire, selon le mot de Ferenczi (1916), « qu’ils n’étaient pas revenus de leur effroi ». Sur le plan social, ils n’avaient pas envie de se mêler aux autres ni de parler ; ou plutôt, ne sachant trouver les mots pour formuler l’indicible, ils y renonçaient.

Et, sur ce fond de persistance de l’état de déréalisation qui avait marqué leur expérience vécue immédiate de l’événement, apparaissaient, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, des symptômes nouveaux : de la fatigue, de la nervosité, de l’irritabilité, et des troubles du sommeil tels que difficultés d’endormissement à cause du surgissement d’images de l’événement et réveils angoissés provoqués par les premiers cauchemars de répétition. D’autres reviviscences se manifestaient aussi dans la journée : vision hallucinatoire de la scène de l’événement (avec toute la véracité du réel, d’où sa puissance anxiogène), brèves hallucinations auditives ou olfactives restituant les bruits, les cris et les odeurs de l’événement, impression subite que l’événement allait se reproduire (provoquant parfois des sursauts et l’impulsion à se recroqueviller) et réactions d’angoisse phobique à la vue de tout ce qui pouvait rappeler l’événement. Bref, on voyait s’installer progressivement, en quelques jours ou quelques semaines, une névrose traumatique (ou état de stress post-traumatique) avec ses éléments caractéristiques : le syndrome de répétition, le repli de la personnalité et les symptômes dits « non spécifiques » tels qu’asthénie, anxiété, phobies, somatisations diverses et troubles des conduites (irritabilité, tabagisme, recours à l’alcool).

2.3. Statut du diagnostic de stress aigu du DSM-IV

Les cliniciens américains auteurs du DSM ont introduit, dans la dernière révision de 1994 (DSM-IV), le diagnostic d’« état de stress aigu » (acute stress disorder) pour désigner cette période post-immédiate qu’ils reconnaissaient enfin. Ce diagnostic comporte huit catégories de critères (de A à H).

  • Les critères A sont les mêmes que ceux de l’état de stress post-traumatique (chronique), à savoir : (A1) avoir été exposé à un événement potentiellement traumatisant, et (A2) l’avoir vécu dans les sentiments de peur, d’impuissance ou d’horreur.
  • Les critères B se rapportent à la persistance des symptômes dits « dissociatifs » manifestés pendant l’événement, tels que torpeur, impression de brouillard, déréalisation, dépersonnalisation et amnésie d’un aspect de l’événement.
  • Les critères C désignent les manifestations de reviviscence telles qu’images, illusions, pensées intrusives, rêves de répétition et « états dissociatifs » vécus comme si l’événement allait se reproduire.
  • Les critères D concernent l’évitement des stimuli évocateurs.
  • Les critères E concernent la persistance de symptômes anxieux ou de manifestations dites d’activation neurovégétative, telles que difficultés de sommeil, irritabilité, hypervigilance, sursauts, etc.
  • Les critères F mentionnent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social.
  • Les critères G exigent la survenue du trouble dans les quatre semaines suivant l’événement et une durée minimum de deux jours et maximum de quatre semaines.
  • Enfin, les critères H éliminent les états psychiques dus à des toxiques, à une affection médicale générale, à une psychose, ou à une exagération d’un trouble mental préexistant.

3. CONCLUSION.

Le clinicien ne peut ignorer ni négliger l’existence des premiers tableaux cliniques qui suivent immédiatement l’exposition à un événement potentiellement traumatisant. Il s’agit d’abord de la réaction immédiate (premières heures, et au maximum premier jour) ; puis de la période post-immédiate (du deuxième au 30ème jour). L’examen attentif des symptômes de la réaction immédiate permet de discerner si le sujet a su faire face à l’événement, au prix d’un simple stress neurovégétatif, ou si en revanche, il l’a vécu sur le mode du trauma, dans le débordement et l’effraction de ses défenses : effroi, horreur, confrontation inopinée avec le réel de la mort, sentiment d’impuissance et impression d’absence de secours. Cet examen clinique dictera l’attitude et les gestes de l’intervention psychologique d’urgence. Et l’existence de caractères « traumatiques » de l’expérience vécue de l’immédiat (en particulier, les signes de dissociation et de détresse péritraumatiques) devra alerter le clinicien sur l’éventualité d’une évolution défavorable, vers le post traumatic stress disorder (PTSD) ou la névrose traumatique. La surveillance clinique devra être maintenue pendant les semaines de la période post-immédiate : s’assurer que tous les symptômes de l’immédiat s’éteignent, rapidement ou progressivement, et que le sujet reprend sans difficulté son existence familiale et sociale. Mais, si ces symptômes persistent et s’ils se doublent de symptômes de reviviscence, d’état d’alerte et de phobies, on devra craindre l’installation d’une névrose traumatique (ou d’un PTSD), et prendre des mesures en conséquence, parmi lesquelles, à cette période précoce, le debriefing psychodynamique individuel, dénommé aussi intervention psychothérapique post-immédiate (ou IPPI).

Annales Médico-Psychologiques 168 (2010) 311–319

Le psychotrauma. Stress et trauma. Considérations historiques

Stress and psychotrauma. History of trauma.

Chidiac

a Service du Professeur F.-Rouillon, clinique des maladies mentales et de l’encéphale (CMME), université Paris V, Cochin–Port-Royal–Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France

L. Crocq

b Cellule d’urgence médicopsychologique, SAMU de Paris, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France

I. CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES.

1.1. Les précurseurs : récits légendaires, rêves de bataille et vent du boulet.

1.2. Les fondateurs. Découverte de l’inconscient traumatique : Oppenheim, Charcot, Janet, Freud et quelques autres.

(…)

L’année 1889 fut le pivot de ces découvertes, avec la thèse de doctorat ès lettres de Pierre Janet et le Congrès de Paris sur l’hypnotisme. Dans sa thèse L’Automatisme psychologique, Janet présente 20 cas d’hystérie et de neurasthénie, montre que sous hypnose on peut découvrir leur origine traumatique oubliée de la conscience et induire la cessation des symptômes. Il attribue leur pathogénèse à la « dissociation de la conscience », la partie de la conscience liée à la souvenance brute de l’expérience traumatique faisant bande à part dans un recoin de la conscience, tel un corps étranger, et suscitant des actes « automatiques » inadaptés, sans liaison avec le reste de la conscience qui continue d’inspirer des pensées et des actes circonstanciés et adaptés.

1.3. Les continuateurs. La psychiatrie de guerre prend le relais.

(…)

Fenichel, reprenant les conceptions de Freud, déterminera clairement le tableau clinique de la névrose traumatique, selon trois axes : les symptômes de répétition ; les « complications psychonévrotiques » anxio-phobiques, hystériques, ou obsessionnelles ; le blocage des fonctions du moi (fonctions de filtration des stimuli de l’environnement, fonction de présence et fonctions libidinales de sexualité et de relation affective à autrui).

(…)

La Seconde Guerre mondiale s’est achevée par la découverte horrifiée des camps d’extermination nazis, et par les deux bombardements atomiques d’Hiroshima et Nagasaki. Un « syndrome des déportés », avec asthénie et hypermnésie émotionnelle (équivalent du syndrome de répétition), a été très tôt identifié par le Français Targowla.

(…)

1.4. La période des novateurs. Post-Vietnam syndrome et Post-Traumatic Stress Disorder. Au-delà du PTSD.

(…)

Les critères diagnostiques du PTSD comprenaient :

  • A le fait d’avoir subi un événement qui provoquerait de la détresse chez quiconque ;
  • B des reviviscences intrusives de cet événement ;
  • C de l’émoussement psychique avec restriction des affects ;
  • D un ensemble disparate de symptômes tels que l’état d’alerte, les troubles du sommeil, la culpabilité du survivant et les troubles de la mémoire et de la concentration.

(…)

LouisCrocq
Louis Crocq, psychiatre français des Armées (91 ans).

De 1965 à 1986, Crocq et al. publièrent une série d’articles sur les névroses de guerre et le traumatisme. Puis, Claude Barrois fit paraître en 1988 le premier ouvrage de référence sur ces troubles, dans ses aspects historiques, cliniques et une optique alliant psychanalyse et phénoménologie, optique reprise par L. Crocq dans son ouvrage de référence, Les traumatismes psychiques de guerre. Par ailleurs, plusieurs cliniciens (Briole, Lebigot) ont proposé une relance de la psychanalyse des névroses traumatiques, en reprenant la métaphore freudienne de la vésicule vivante ou en y transposant la pensée lacanienne.

 

2. STRESS ET TRAUMA.

L’introduction du mot anglais stress dans la pathologie psychique n’est pas anodine et reflète une prise de position résolument biologique, au détriment du mot névrose, qui est récusé par les auteurs du DSM à cause de sa connotation psychanalytique. Quoi qu’il en soit, dans la nosographie européenne classique, le concept de névrose traumatique désignait une affection névrotique développée après une expérience de traumatisme psychique ou trauma. Dans la nosographie du DSM et dans celle de la CIM-10, le concept d’état de stress post-traumatique désigne une perturbation mentale, supposée être de nature biologique (c’est-à-dire un stress), consécutive elle aussi à une expérience de traumatisme psychique. Aussi convient-il d’expliciter le sens de chacun des deux mots stress et trauma.

2.1. Le stress.

2.1.1. Origine du mot stress.

Le mot anglais stress est emprunté au vocabulaire des métallurgistes, qui désignaient ainsi le comportement d’un métal soumis à des forces de pression, d’étirement ou de torsion. En 1914, le physiologiste américain Cannon l’a transposé à la régulation hormonale des émotions chez l’animal. En 1945, les deux psychiatres militaires américains R. Grinker et J. Spiegel  l’appliquent à la pathologie psychiatrique de guerre, dans leur ouvrage intitulé Men under stress, pour désigner l’état psychique des soldats soumis aux émotions du combat et développant en conséquence des troubles mentaux aigus ou chroniques. En 1950, le physiologiste H. Selye (Hongrois émigré au Canada) adopte le terme de stress pour désigner ce qu’il appelait depuis 1936 le « syndrome général d’adaptation » ou réaction physiologique standard de l’organisme soumis à une agression, quelle que soit la nature de cette agression.

2.1.2. Nature bio-neuro-physiologique du stress.

Dans la conception de Selye, le stress était un phénomène essentiellement physiologique ou neuro-physiologique réflexe mettant immédiatement l’organisme agressé en état d’alerte et de défense. La réaction de stress se déroulait selon le circuit suivant : transmission des informations nociceptives des organes des sens au cerveau cortical par les voies nerveuses afférentes, puis transmission de ces informations du cortex vers le mésencéphale par des connexions intracérébrales, puis émission par ce mésencéphale de deux sortes de messages vers les organes effecteurs : des messages neurovégétatifs utilisant la voie des nerfs ; des messages hormonaux (délivrés par la posthypophyse) utilisant la voie sanguine. Ces messages avaient pour effet de mobiliser certains effecteurs dans la vie neurovégétative et la vie de relation, et de mettre ainsi l’organisme en état de répondre dans l’urgence : attitude d’alerte, mobilisation de l’énergie, gestes de défense ou conduites de retrait et de fuite.

La réaction de stress en réponse à une agression ponctuelle ne dépasse pas quelques heures. Toutefois, si les stresseurs maintiennent leur action, il va de soi qu’elle se prolongera d’autant. Son inconvénient est qu’elle est grevée de symptômes gênants (pâleur, sueur, tachycardie, spasmes viscéraux) et qu’elle est coûteuse en énergie. Elle est tellement dépensière en énergie qu’elle épuise les réserves hormonales et glucidiques et que, si la situation d’agression se perpétue ou se renouvelle à de trop brefs intervalles, l’organisme s’effondre et peut même mourir. Dans les expériences de Selye, des stress violents et prolongés pouvaient aboutir à la mort de l’animal par épuisement.

2.1.3. Psychologie du stress.

Selye insistait surtout sur la nature physiologique et éventuellement psychophysiologique du stress, sans chercher à en explorer le vécu psychique, ce qu’ont fait des recherches ultérieures. De nature réflexe, le stress se déclenche et se déroule sans intervention de la volonté, même si le sujet est conscient de la menace ou de l’agression et conscient ensuite de sa propre réaction et des modifications physiologiques et psychiques qu’elle entraîne. Mais il arrive que si le stress est trop intense, trop prolongé ou répété à de trop courts intervalles, il se mue en réaction de stress dépassé, inadaptative. On distingue quatre sortes de stress dépassé : l’inhibition stuporeuse, l’agitation désordonnée, la fuite panique et l’action automatique.

2.1.4. Avatars du mot stress.

Au cours de l’évolution de sa pensée, Selye fut amené à préciser que le mot stress désigne la réaction de l’organisme, et non pas les agents extérieurs provoquant cette réaction. À ces agents extérieurs, il réservait le nom de stresseurs (stressors). Cette distinction est importante et judicieuse, car, dans la conscience populaire et même dans la presse, on voit encore le mot stress utilisé à tort, au lieu de stresseur, pour désigner l’agent causal.

Selye avait aussi, vers la fin de sa vie, étendu la notion de stress aux réactions de joie subite éprouvées à l’annonce d’un événement heureux ou bénéfique (mariage, héritage, avancement dans la carrière). Ces réactions étaient du même ordre que les stress face à une agression ou une menace, et les modifications observées sur les effecteurs étaient les mêmes. Il y avait ainsi les eustress du bonheur, et les distress du malheur.

Enfin, une troisième distinction admise par Selye admettait une variété atténuée et prolongée du stress, concernant les « stress de la vie courante ». À côté des stress répondant à une agression intense et brève, il y avait lieu d’admettre les stress répondant à des micro-agressions prolongées ou répétées. Par exemple, l’exposition prolongée aux vibrations, au bruit, à l’éclairage violent, aux atmosphères enfumées, le manque de sommeil et de repos, l’accumulation de fatigue, et même les soucis et conflits de la vie quotidienne pouvaient constituer des stresseurs à effet cumulatif.

2.1.5. Définition du stress.

Compte tenu de ce qui vient d’être exposé, on peut définir le stress comme « la réaction biologique, physiologique et psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense, de l’individu (plutôt que de l’organisme) à une agression, une menace ou une situation inopinée ».

2.2. Le traumatisme psychique ou trauma.

2.2.1. Origine étymologique et emprunt à la chirurgie.

Le mot traumatisme vient du grec ancien traumatismos, signifiant action de blesser ; mais son acception française actuelle correspond plutôt au mot grec trauma, qui signifie blessure. En psychologie, le concept de traumatisme psychique ou trauma a été emprunté à la pathologie chirurgicale, où il signifie « transmission d’un choc mécanique exercé par un agent physique extérieur sur une partie du corps et y provoquant une blessure ou une contusion ». Transposé à la psychopathologie, le mot a conservé cette connotation. Le traumatisme psychique est la transmission d’un choc psychique exercé par un agent psychologique extérieur sur le psychisme, y provoquant des perturbations psychopathologiques, que ces dernières soient transitoires ou définitives. La clinique chirurgicale distingue les « traumatismes ouverts », où il y a effraction du revêtement cutané, et les « traumatismes fermés », sans cette effraction. En psychopathologie, on admet que les excitations attenantes à l’événement traumatisant font effraction au travers des défenses du psychisme. De toute façon, comme pour la pathologie chirurgicale, on ne doit confondre en pathologie psychique le phénomène de traumatisme (ou trauma) ni avec l’agent traumatisant, ni avec ses séquelles (de névrose traumatique par exemple).

On peut donc définir le traumatisme psychique, ou trauma, comme un phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’un événement agressant ou menaçant pour la vie ou l’intégrité (physique ou psychique) d’un individu, qui y est exposé comme victime, témoin ou acteur.

2.2.2. Théories psychanalytiques du trauma.

En 1921, dans son essai Au-delà du principe du plaisir, Freud va expliciter les aspects dynamiques de sa théorie du trauma. Il compare métaphoriquement le psychisme à une vésicule vivante, boule protoplasmique en constant remaniement protégée par une couche superficielle « pare-excitation », qui sert à la fois de contenant et de protection à l’appareil psychique, et dont le rôle est de repousser les excitations nuisibles ou de les filtrer en les atténuant pour les rendre acceptables et assimilables (plus facile à lier). Les différences constitutionnelles font que certains individus sont dotés d’un pare-excitation fort, et d’autres non. En outre, dès que l’individu voit venir le danger extérieur, il renforce son pare-excitation en rameutant de l’énergie venant de l’intérieur du psychisme, s’il a à ce moment-là de l’énergie disponible, ce qui n’est pas toujours le cas (il peut être momentanément épuisé par un effort récent). Certains individus névrosés, dont toute l’énergie interne est sans cesse accaparée par la sauvegarde de leurs refoulements, n’auront jamais d’énergie disponible pour renforcer leur pare-excitation. Ce qui fait qu’un même événement potentiellement traumatisant fera effraction (et donc trauma) pour certains individus et pas pour d’autres, et pour certains individus aujourd’hui mais pas demain. Le concept de traumatisme, dit Freud, est donc tout relatif, et dépend du rapport de forces entre les excitations venant du dehors et l’état – constitutionnel et conjoncturel – de la barrière de défenses qui le reçoit.

Beaucoup d’exégètes de Freud se sont attardés sur cet aspect « énergétique » du trauma, en oubliant son aspect « absence de signification ». Il a appartenu à des psychanalystes militaires, tels Barrois, Briole et Lebigot, de réhabiliter cet aspect. Pour eux, ce qui fait essentiellement trauma pour le sujet, c’est la confrontation brutale avec le réel de la mort. Dans la vie courante, nous ne sommes pas confrontés directement avec le réel du monde, mais avec les représentations que nous en avons forgé, en nous servant de notre langage et de notre culture. Nous ne percevons qu’un réel déjà édulcoré, « travesti par le fantasme et choyé par le rêve ». Or, voici que l’événement violent nous met subitement et directement en contact avec le réel de la mort, sans que nous ayons eu le temps ni même la possibilité (car nous sommes démunis de « représentations » de la mort, faute d’avoir bénéficié d’une « présentation » préalable) d’interposer devant cette perception l’écran protecteur de notre système signifiant. Le trauma a donc été « court-circuit dans le signifiant » ou « traversée sauvage du fantasme ». D’où l’expérience fondamentale d’effroi, pressentiment de la mort de soi-même, ou destruction totale, néantisation, avec ses vécus cliniques de « vide psychique », ou de « panne psychique » par défaut de parole et de pensée. Approfondissant la métaphore de l’effraction au travers du pare-excitation, Lebigot dit que l’image traumatique pénètre très profondément dans l’appareil psychique, atteignant non seulement le niveau de l’inconscient où elle pourrait un jour (sous l’effet d’une thérapie) nouer des liens avec les représentations de l’inconscient et se transformer ainsi en souvenir sensé, mais encore le lieu, inaccessible à la conscience, du refoulé originaire. C’est le lieu où sont déposées les premières expériences du nourrisson, expériences brutes d’anéantissement et de jouissance dans la complétude alimentaire. Avec l’acquisition du langage, ces expériences ont fait l’objet d’un premier refoulement, à partir duquel elles constituent le socle d’élaboration fantasmatique de l’« objet perdu », où les angoisses de perte de satisfaction, de perte d’objet et de castration, référées au principe du plaisir, remplaceront les angoisses d’anéantissement (d’où l’intitulé de l’essai de Freud, Au-delà du principe du plaisir). Or, l’expérience traumatique, court-circuitant le recours au langage, court-circuite aussi le refoulement originaire et renvoie le sujet, horrifié et fasciné, à ses expériences archaïques d’anéantissement et de jouissance brute. Il est horrifié car il se retrouve face au néant de ses origines ; il est fasciné, car il retrouve ainsi l’objet perdu du sein maternel. D’où son attachement morbide à son trauma, mais aussi sa culpabilité pour avoir commis (même s’il n’a pas choisi de le faire) cette transgression majeure.

2.2.3. Le pont entre psychanalyse et phénoménologie.

Les considérations sur la confrontation avec le réel de la mort renvoient en fait à une approche phénoménologique du trauma. Au regard de la phénoménologie, la pathologie de l’effroi se distingue fondamentalement de la pathologie de l’angoisse, qui se déroule dans la seule histoire intérieure de vie. L’effroi implique un objet extérieur au das-ein, relevant d’un être-au-monde plus vaste, et renvoie toujours à la scène traumatique, qui se situe à la frontière du dehors et du dedans, et hors de la continuité du temps, ne promettant rien d’autre que l’anéantissement immédiat. Avec Barrois, nous pouvons dire que l’accident traumatisant est « moment propulsif » dans sa temporalité, « épiphanie » dans son apparition subite, « apocalypse » dans sa révélation du néant, et « prophétie » dans sa proclamation de la mort comme vérité dernière. Sur le plan de la phénoménologie, l’expérience traumatique a trois caractéristiques :

  • elle constitue un bouleversement de l’être et laisse une impression de changement radical de la personnalité, de « changement d’âme » selon Simmel ou de « transfiguration de la personnalité » selon Shatan ;
  • elle marque une altération profonde de la temporalité (puisque le temps s’est arrêté au moment figé sur la terreur ou l’horreur, sans possibilité de vivre le présent fugace, ni d’envisager un avenir différent, ni même de reconsidérer le passé différemment à chaque instant) ;
  • elle impose une perte de la possibilité d’attribuer un sens aux choses.

Plus qu’une perte de sens, le trauma serait d’ailleurs une expérience de non-sens, ce passage où l’on quitte l’univers des choses qui peuvent être désignées et représentées, pour entrer dans le monde du néant (plutôt que le seul monde de la mort), ce néant dont nous sommes issus, dont nous avons tous la certitude sans en avoir la connaissance, et que nous avons tenté vainement d’exorciser à chacune de nos paroles, où nous affirmions notre être comme « quelque chose. . . et non pas rien » (Merleau-Ponty).

2.3. Stress et trauma : deux registres différents.

Stress et trauma relèvent de deux registres différents : bio neuro- physiologique pour le stress, et psychologique pour le trauma. L’un parle de mobilisation des ressources énergétiques, l’autre d’effraction dans les défenses psychiques, dont la défense qui consiste à attribuer du sens. L’un décrit les orages neurovégétatifs, l’autre la clinique de l’effroi. Car, sur le plan clinique, il n’y a pas équivalence entre les deux registres. Le plus souvent, les individus qui réagissent à un événement agressant par un stress adapté ne vivent pas cet événement comme un trauma, tandis que ceux qui réagissent par un stress dépassé le vivent sur un mode traumatique et développent ensuite une pathologie psychotraumatique. Mais cette correspondance n’est pas absolue, et on a vu des stress parfaitement adaptés cacher les pires vécus traumatiques, et à l’inverse des stress dépassés spectaculaires se résoudre sans suites psychotraumatiques.

Névrose d’angoisse (Manuel de psychiatrie d’Henri Ey).

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Au centre du harcèlement, la manie délirante (manie-chaos), ou psychose logorrhéïque. Euphorie morbide. Joie euphorique.

Pour décrire ça un peu rapidement, les maniaques n’arrêtent pas de parler, parfois de façon très rapide, fatiguant l’interlocuteur (le rendant malade, déprimé), qui n’a rien demandé sinon le droit d’être laissé tranquille … signe d’une « joie euphorique », d’une euphorie morbide.
On dit des SS qu’ils étaient obscènes de santé. La psychose maniaque n’est pas avec spectre autistique comme les psychoses schizophréniques.

Cette logorrhée très irrespectueuse suffit à écarter les Drucker qui pourtant insistent …

Il existe une publication dont je cite les extraits ici :
Etat maniaque et état d’agitation : Une étude diachronique. Par des psychiatres de Maison-Blanche. Elle aborde les notions suivantes :

  • Tachypsychie.
  • Ludisme.
  • Désinhibition.
  • Hypersyntonie.
  • Logorrhée d’intensité maniaque.
  • Psychopathie.
  • Impulsivité.
  • Chant, incohérence, Cris, Désordonné.
  • Rire.
  • Extravagance.
  • Loquacité.
  • Scandale.
  • Attroupement.
  • Quérulence obscène-ordurière.
  • Violence.
  • Hystérie.
  • Troubles du caractère.
  • Exubérance.
  • Grivoiserie.
  • Agitation.
  • Excitation.
  • Etats d’agitation.
  • Prodigalité.
  • Turbulence.
  • Désordre-désordonné.
  • Délire, délirant.
  • Plaisanterie.
  • Facéties.
  • JACASSERIE.
  • Opposition.
  • Hostilité.
  • Subexcitation.
  • Agressivité. Agressivité importante.
  • Atypique.
  • Psychose périodique.

Publication très éclairante :
La manie : apports historiques et réflexions psychanalytiques.
Mania: Historical contributions and psycho-analytics reflections.

par Nicolas Brémaud (Psychologue clinicien, docteur en psychopathologie, Membre associé du Laboratoire recherches en psychopathologie « Nouveaux symptômes et lien social » de l’Université de Rennes).

Résumé. Objectifs. –L’auteur vise à montrer en quoi la manie ne peut être considérée comme un simple « trouble de l’humeur » mais bien plutôt comme relevant du champ des psychoses. Méthode. – Une revue de la littérature aidera le lecteur à saisir le passage entre la manie-chaos, la manie-folie– décrite dans le menu de ses symptômes au cours du 19ème siècle – et la manie pensée, notamment avec Henri Ey, lecteur de L. Binswanger, puis avec J. Lacan. Résultats. – On découvre qu’un certain nombre de traits dits typiques de la manie (euphorie, excitation, fuite des idées, etc.) sont à considérer comme des phénomènes élémentaires psychotiques dus à l’absence de point de capiton dans la chaîne du langage. Le caractère de « fuite », présent dans toute la symptomatologie de la manie, met en relief la dimension de la pure métonymie, l’absence du caractère métaphorique du langage, la « non-fonction de l’objet a », selon l’expression de Lacan, signant ainsi la structure psychotique de la manie. Le sujet dérive dès lors sans frein dans la chaîne des signifiants. Discussion. – Est donc discutée l’appartenance de la manie au registre de la psychose, sur le caractère délirant de la manie, sur ce que l’on peut considérer comme délirant dans cette psychose qui semble pourtant se démarquer nettement d’autres formes de psychoses. Est discuté également le lieu de localisation de la jouissance au regard de la schizophrénie et de la paranoïa. Conclusion. –Manie et folie, manie et délire, étaient confondus au 19ème siècle. Aujourd’hui on l’évoque peu, ou alors on l’évoque comme « trouble de l’humeur ». Pourtant un certain nombre d’éléments (la dimension métonymique du langage, l’absence de « point de capiton », etc.) permettent de l’envisager comme une psychose.

1.     Introduction.

La manie, nous le verrons, est une psychose, qui ne doit pas être réduite à un « trouble de l’humeur » –, la manie semble avoir assez peu le vent en poupe.

Alors qu’à une époque (19ème siècle) la quasi-totalité des travaux portait sur la manie (raisonnante, délirante, sans délire, etc.) puisque manie et folie se confondaient, aujourd’hui elle a quasiment disparu des manuels de psychiatrie.

2.     Revue de la littérature : 19ème siècle.

Faire l’histoire de la manie serait faire l’histoire de la folie, les deux termes ayant été longtemps synonymes.

Pinel [3]. En 1809, celui-ci tente de préciser les contours de la manie : La manie, espèce d’aliénation la plus fréquente, se distingue par une excitation nerveuse, ou une agitation extrême portée quelquefois jusqu’à la fureur, et par un délire général plus ou moins marqué, quelquefois avec les jugements les plus extravagants, ou même un bouleversement entier de toutes les opérations de l’entendement.

Esquirol va serrer « de plus près le sens du terme “manie” sans toutefois le préciser complètement » [5].

« une affection cérébrale, chronique, ordinairement sans fièvre, caractérisée par la perturbation et l’exaltation de la sensibilité, de l’intelligence et de la volonté » [6].

Le tableau du maniaque est en effet pour Esquirol celui d’un malade « qui présente l’image du chaos, dont les éléments mis en mouvement se heurtent, se contrarient sans cesse pour augmenter la confusion, le désordre et l’erreur (…). Les sensations, les idées, les images se présentent à son esprit sans ordre et sans liaisons (…) ; il ne peut fixer son attention sur les objets extérieurs (…).

Avec Georget en 1820, la manie prendra très nettement un caractère délirant :

C’est un « délire général, s’étendant à tout ; sensations, idées rapides, confuses, incohérentes, avec exaltation, agitation, exprimées par des mouvements désordonnés, des cris, des chants, des menaces ou de la fureur. Le maniaque semble vivre dans un autre monde (…). L’exercice des facultés intellectuelles offre l’image du chaos » [7].

Chez un très grand nombre de maniaques, le délire est général, les idées sont sans fixité, mais sans qu’on puisse y remarquer la prédominance d’une pensée quelconque » [8].

Là encore, donc, comme chez Georget, le caractère délirant est mis en avant, et les symptômes communs à toutes les formes de manie restent essentiellement l’excitation, l’exaltation, la labilité des idées, etc.

Dans les années 1850–1851, J.-P. Falret [9] désignera lui aussi les maniaques comme des sujets « atteints d’aliénation générale avec excitation ».

Ici, « penchants, sentiments, intelligence, volonté, toutes les facultés bouleversées présentent l’image du chaos. Une agitation intérieure, source de l’agitation extérieure, produit un tourbillon d’idées, de sensations, d’impulsions, d’émotions, qui ne permet de se fixer nulle part, et qui enlève à l’esprit toute liberté de choix (…). C’est un état de suractivité de l’intelligence, dans lequel les idées surgissent si vives, si animées et si nombreuses, qu’elles échappent à toute règle et à toute combinaison ».

C’est encore la manie-chaos, la manie-folie, mais Falret – qui a su écouter les malades, la forme de leur discours – insistera judicieusement sur la question des associations d’idées, effectivement si spécifiques aux maniaques : « l’association des idées, qui joue un très grand rôle dans ce délire, est constamment en action ; mais il est digne de remarque que les idées se lient beaucoup plus par les rapports secondaires de mots et de sons que par les rapports logiques ; souvent même, il semble qu’aucun lien n’unisse entre elles les idées qui paraissent surgir spontanément ; mais cette incohérence est plus apparente que réelle, et tient à ce que le travail de la pensée est plus rapide que sa manifestation, et à ce que beaucoup de chaînons intermédiaires échappent à l’observateur ».

Foville (fils), en 1875, considère que la manie doit être absolument distinguée du délire maniaque. Pour l’auteur le délire maniaque est un « état général d’exaltation des idées, des sentiments, des actes » qui s’observe « dans plusieurs formes d’aliénation mentale » [12]. Aussi le délire maniaque n’est-il dans sa conception « qu’un symptôme accidentel, temporaire ou accessoire ». Il distingue donc le délire maniaque de l’entité « manie simple » (ou « essentielle ») qui est « le type de la folie générale avec excitation (…). L’exaltation maniaque en constitue le symptôme principal et spécifique ». Les symptômes les plus repérables de la manie demeurent l’agitation, l’incohérence, l’extrême rapidité des associations, et pour Foville contrairement à d’autres « les hallucinations et les illusions sont l’un des symptômes les plus fréquents ». Dans l’excitation maniaque les symptômes sont « beaucoup moins accusés », à l’état d’esquisse simplement : « Ce n’est pas l’état normal, et il est difficile cependant de dire que ce soit un état de maladie ». Quant à B. Ball (1880), il définit également la manie dans sa onzième Leçon comme un délire généralisé, avec surexcitation, besoin irrésistible de mouvement, de parler, mobilité des idées, etc. [13].

La pensée est envahie par un « déluge d’idées, un torrent d’images et de souvenirs », le sujet se montrant « incapable de fixer son esprit sur un objet quelconque ».

C’est ici l’un des critères majeurs de la manie : Le « défaut d’attention ». Toutefois, si la mobilité, la labilité de la pensée, le défaut d’attention caractérisent la manie, il ne faudrait pas en conclure selon Ballà une forme d’incohérence, car « les idées s’attirent suivant les lois normales de l’association des idées ». Par contre, « l’esprit fait des sauts, des bonds (…), les malades changent de sujet à chaque instant », ils sont d’une « loquacité intarissable », ce qui donne parfois à l’interlocuteur le sentiment d’une incohérence ou d’une forme de confusion mentale.

Déjà en 1865, W. Griesinger y avait consacré une cinquantaine de pages dans son Traité des maladies mentales [14] ; il y distinguait notamment la manie de la monomanie exaltée.

En 1888, H. Schüle [15], dans son Traité clinique des maladies mentales, séparait quant à lui la manie en deux groupes : dans un premier groupe (« manie douce ») « il y a conservation relative de la conscience ; les mouvements semblent intentionnels, et les idées s’enchaînent logiquement (…). Dans le deuxième groupe, la conscience est primitivement altérée, et ce trouble profond peut être comparé à un état de rêve ; la direction psychique se perd (…) ».

Krafft-Ebing [16], en 1897, répartit lui aussi la manie en deux formes cliniques, qui ne diffèrent que par leur degré : l’exaltation maniaque et la fureur maniaque. L’exaltation maniaque se présente comme « un phénomène d’état. Comme telle elle représente un stade prodromique ou de rémission de la folie furieuse, ou un stade de transition de la folie circulaire et hystérique ».

Quant à la folie furieuse, la « fureur » y apparaît comme un « simple symptôme ; la folie furieuse est un état morbide déterminé et appartenant au cadre de la manie (…). Le symptôme déterminant de la folie furieuse, c’est l’accélération des opérations psychiques qui peuvent devenir échevelées en même temps que le Moi du malade a perdu toute direction », et les phénomènes les plus importants « sont représentés par les symptômes de la sphère psychomotrice ». Il faut bien sûr lire également la belle leçon que donnera plus tard (1907) E. Kraepelin sur « L’excitation maniaque » (la manie y est conçue comme une « phase de la folie maniaque-dépressive ») [18].

3.     Du Traité de G. Ballet (1903) au Précis d’E. Régis (1923).

Pour poursuivre avec la littérature française sur ce sujet, venons-en maintenant au grand Traité de pathologie mentale [19] de G. Ballet (1903). D. Anglade y considère que « la manie est l’expression la plus saisissante de la désorganisation psychique ». Le remarquable, chez le maniaque, c’est que « rien n’est dissimulé. Un besoin immodéré de penser, de parler et d’agir se donne libre carrière », Anglade rappelant alors un mot de Magnan qui proposait, pour le maniaque, la formule : « tout au dehors ». Sur le plan du délire, l’auteur constate que les idées délirantes n’ont qu’une « place secondaire » dans le tableau clinique, et ne sont pas systématisées ; quant aux hallucinations, elles semblent « plus rares ».

Pour Anglade, le maniaque manque de frein. En effet, « ce qui caractérise l’état mental du maniaque, c’est l’irritabilité, l’impossibilité de fixer l’attention, l’incohérence de la pensée, qui résulte d’une trop grande rapidité dans la succession et l’association des idées ». La volonté, dans la manie, ne réfrène rien, elle paraît impuissante : l’« action frénatrice devient impossible et fait place à l’automatisme cérébral » (logorrhée, fuite des idées, etc.).

Travaux de Kraepelin (édition du Traité de 1904) : « le caractère symptomatique qu’il remet en valeur n’est pas compris de manière aussi superficielle que par les anciens auteurs. Son analyse est minutieuse, elle ne se borne pas à cette apparence toute extérieure qui suffisait à Pinel ; il dissèque les accès, et arrive ainsi à faire reconnaître que chaque forme de manie ou de mélancolie présente trois éléments : pour la manie ces éléments sont : 1) la rapidité des idées ; 2) l’élévation de l’humeur ; 3) le besoin d’activité ».

Binet et Simon se montrent ensuite critiques vis-à-vis des auteurs qui ont trop insisté sur l’excitation psychomotrice dans la manie :

« les auteurs, trop souvent, schématisent à outrance ; décrivant un accès de manie, ils insistent à l’excès sur l’excitation psychomotrice. C’est un des symptômes, ce n’est pas le seul. Le maniaque en présente fréquemment d’autres qui sont d’un caractère tout différent, des hallucinations par exemple, des conceptions délirantes, des idées de grandeur, des idées de persécution, des préoccupations hypocondriaques, toute une symptomatologie agitée et confuse (…) ».

Dans le fond, pour Binet et Simon, le « degré extrême d’excitation » si caractéristique dans la manie, « intéresse tous les appareils : intelligence, motilité, affectivité » (« l’excitation est l’état fondamental » de la manie). On note une abondance de paroles, de gestes, de cris. Du côté de la parole par exemple, c’est « un flux de paroles que vous ne pouvez interrompre », « c’est le hasard des associations d’idées, c’est le coq-à-l’âne le plus échevelé ».

L’un des points importants à relever, selon les auteurs, pour le diagnostic différentiel, est le suivant : « même au plus fort de son agitation, il reste encore en communication avec nous ». Mais c’est une « incohérence d’idées », c’est un sujet qui semble avoir perdu tout contrôle, qui a perdu « la direction » – ce qui peut amener à le confondre avec une confusion mentale –, un sujet qui laisse tomber à qui veut l’entendre « des idées détachées, fragmentaires, dont l’ensemble est dénué de sens ».

Séglas, dans une intervention faite à la Société médico-psychologique (27 juin 1910), expose ses idées sur la manie. Il reprend les symptômes typiques des différentes formes de manies : 1) petits accès d’excitation à forme raisonnante ; 2) type maniaque proprement dit ; 3) exclusivité des troubles du mouvement, ces symptômes étant : euphorie, gesticulations, désordres des actes, logorrhée incessante, fuite des idées, assonances, mobilité des impressions et des sentiments, succession d’actes incoordonnés, etc. Dans toute la symptomatologie de la manie (symptomatologie qui recouvre essentiellement l’agitation motrice, la fuite des idées, et l’euphorie), Séglas va s’arrêter plus spécialement sur un seul symptôme, celui qui concerne « l’état affectif », à savoir : « l’euphorie, l’exaltation du moi ». D’ailleurs il adhère à l’idée de Kraepelin, qu’il cite : « l’inconstance de caractère et la fréquente variabilité de l’humeur sont seules caractéristiques de la manie ».

Début de 20ème siècle, celle d’E. Régis [22] et de son célèbre Précis de psychiatrie (1923). Régis subdivise la manie en manie aiguë (typique, et subaiguë : excitation maniaque, hypomanie), et manie chronique (simple, et avec délire systématisé secondaire). Pour aller à l’essentiel, disons que pour Régis la forme typique de la manie (aiguë) consiste en une « psychose généralisée caractérisée par une surexcitation psychique violente et désordonnée ». Ici, c’est comme si le fonctionnement mental était « soustrait au contrôle de la volonté », lequel paraît « opérer au hasard et sans frein ». Il en résulte dès lors un « défaut d’enchaînement dans les idées (…), et une suractivité de l’association automatique des représentations mentales ». L’une des thèses qui est affirmée est qu’« il n’y a pas à proprement parler de délire chez les maniaques », le délire y est quasi impossible du fait de la « mobilité extrême des idées ».

4. Henri Ey (1954) : la production subdélirante dans la manie.

C’est donc à partir de la seconde moitié du 20ème siècle, que l’on va pouvoir lire, sous la plume d’Henri Ey, l’étude la plus complète sur la manie (en France du moins), à savoir l’Etude psychiatrique n◦21 [5]. La manie, en effet, y est là pensée. Elle n’est plus simple collection de symptômes, mais « forme d’existence tumultueuse », une « modalité de déstructuration de la conscience », Henri Ey s’attachant avant tout à caractériser l’« être maniaque », qui peut être résumé par ces deux termes : « jouer et jouir ». Tâchons ici de tirer les idées fortes de cette étude longue de soixante-dix pages. D’abord, Henri Ey part d’une définition : « on appelle classiquement “manie” un état d’excitation psychique caractérisé par l’exaltation de l’humeur et du ton affectif, l’agitation motrice et une extrême volatilité de la vie psychique ». À partir de là, il va détailler dans un premier temps l’aspect, l’attitude, la présentation du maniaque. Ensuite, il s’intéresse à l’excitation psychomotrice et au langage maniaque. Sur ce dernier point, qui nous intéresse particulièrement, Ey souligne que le langage comporte des symptômes très « frappants », très caractéristiques : « ellipses, jeux de mots, assonances, exclamations, onomatopées », etc. Le langage du maniaque y est décrit comme « flot de paroles, logorrhée, volubilité, bavardage oiseux, prolixe, qui se dévide sans fin en propos digressifs ». Cette agitation, cette précipitation sur le plan du langage, se retrouve aussi sur le plan moteur, dans la mimique, la gestuelle, une agitation qui « empêche l’accomplissement des actions ordonnées et régulières ». C’est ici qu’Henri Ey fait intervenir la dimension du « jeu » maniaque, car dans cette agitation, dans cette « activité stérile (…) le malade se dépense frénétiquement comme un enfant ; il “joue” des scènes, improvise des scénarios, des dialogues (…). Le maniaque se divertit d’éléments, d’objets et de situations empruntés au monde extérieur : il se plaît à manipuler la réalité, il s’amuse avec les personnes de son entourage (…). Il n’est pas rare de voir les maniaques jouer “comme un enfant”, prendre un langage puéril (…) ». Henri Ey n’évoque pas à proprement parler la manie chez l’enfant – sujet peu traité –, mais il souligne que « c’est à la pensée de l’enfant que nous renvoie la manie, à cette forme d’existence de jeu, d’entrain endiablé et d’insouciance qui fait du maniaque un petit enfant qui déploie son existence dans les espiègleries et l’exubérance d’une vie affective effrénée ». Il faut signaler ici que ce point avait été relevé en 1911 par K. Abraham dans son étude sur la « folie maniaco-dépressive » [25] : « l’absence d’inhibition [chez le maniaque], écrivait Abraham, donne accès à des sources de plaisir anciennes jusqu’alors réprimées : c’est par là que la manie nous découvre ses racines infantiles (…). Un certain nombre de traits authentifient la ressemblance de la manie avec la psyché enfantine » (absence de contrainte logique, jeux de mots, « intérêt pour le son des mots au détriment de leur sens », plaisanteries diverses permettant au sujet d’accéder à des « jouissances habituellement réprimées », gaîté insouciante, etc.).

Après le chapitre consacré à l’excitation psychomotrice du maniaque, Henri Ey traite de la tachypsychie, de la fuite des idées. Si la pensée et le débit verbal du maniaque sont rapides, cette pensée selon Henri Ey prend un caractère de superficialité : l’attention (« le malade va d’une idée à l’autre sans pouvoir se fixer sur aucune »), la concentration, la réflexion étant particulièrement altérées, la pensée semble rester en surface. La « fuite des idées » doit être conçue selon Ey comme « une forme d’existence tumultueuse » : c’est un « tourbillon sans fin, sans but et sans ordre, emportant dans son mouvement vertigineux les images qui foisonnent, les mots qui se pressent, les souvenirs qui affluent (…) ». Cette forme d’existence constitue « le fond même de l’état maniaque, c’est-à-dire les relations du maniaque avec son Monde ». Le quatrième point abordé par Henri Ey est relatif à « l’anarchie instinctivo-affective ». Le sujet maniaque se caractérise en effet par la « triomphante orgie que la vie émotionnelle prend comme une revanche ou une révolte contre les instances de contrôle et de contrainte ». Le cinquième point concerne la question de la « production subdélirante ». Si classiquement l’on n’évoque guère – ou pas du tout – le délire dans la manie (comme si elle n’était qu’un « trouble de l’humeur »), Ey quant à lui considère qu’il y a indubitablement délire, ou du moins production subdélirante, délire naissant. Ainsi : « même dans les manies les plus simples et les plus pures, la “fuite des idées”, l’exaltation imaginative, les propos narratifs et inventifs, la fabulation, et surtout la fantaisie ludique des rapports qui lient le Monde au Moi du maniaque sont déjà un délire naissant, c’est-à-dire valent déjà pour une certaine distorsion de la réalité vécue et pensée ». Là où, dans les autres formes de psychoses délirantes, les conceptions, les constructions délirantes paraissent sinon systématisées, du moins persistantes et « fixes », dans le délire maniaque, dans la « fabulation verbale » du maniaque, les constructions délirantes demeurent généralement fugaces, mobiles, et floues. Disons que si pour Henri Ey la manie est bien une production « subdélirante », tous les degrés peuvent s’y rencontrer. Sur le terme même de « délire », pour la manie, Ey se montre prudent. S’il fallait caractériser la dimension délirante dans la manie, qui se démarque, on l’a dit, très sensiblement des délires d’autres psychoses (paranoïa, mélancolie, schizophrénie), l’on pourrait dire au fond que « c’est plutôt l’apparence du délire que l’on rencontre dans les états maniaques. On pourrait en effet, en faisant toutes réserves sur le mot délire, que nous estimons ici être inexact, dire que le délire maniaque est un délire de rêverie et de jeu ». Ici, Ey va préciser ce qu’il entend par ce « jeu délirant idéo-verbal » du maniaque. L’expression est intéressante et pertinente cliniquement, mais est-elle suffisante pour établir un diagnostic différentiel ? Il semble que la dimension délirante du maniaque réside dans un « défaut de liaison conceptuelle des représentations », dans la « substitution aux liens logiques de relations de moindre valeur telles que réminiscences verbales », dans les « associations par assonances, inductions rythmiques ». Par ailleurs, du côté de ce que Ey nomme « structure positive de la manie », l’on retrouve aussi dans le comportement de jeu : gesticulation, mimique, grimaces, maniérisme, emphase, puérilité, etc. Toute cette symptomatologie ne peut-elle pas se retrouver également dans certains tableaux de schizophrénies ? De même, pour le maniaque « le monde n’est pas sérieux, ses fantaisies sont vécues comme une réalité sans réalité (…) », et au final la manie caractérise cette « impossibilité d’adhérer au vrai réel ». Autant d’expressions qui là encore peuvent faire songer à d’autres formes cliniques de psychoses. Mais laissons cette question en suspens pour l’instant. Ainsi la manie est-elle délirante au sens donné plus haut par Henri Ey, mais son degré de « déstructuration de la conscience » serait moindre que celui rencontré dans d’autres psychoses. Toutefois, bien que moindre, la manie fait valoir sans conteste pour Henri Ey une « modification structurale de la conscience d’un niveau de dissolution globale et non point (…) d’un trouble fonctionnel isolé (« attention » ou « humeur »). En réalité c’est la structure générale de l’esprit qui est bouleversée, la pensée (…) s’étale en surface ». Tout ceci, tout ce qui précède, concerne spécifiquement la manie dite « typique ».Dans un second temps Henri Ey va traiter des manies « atypiques » (délirantes et hallucinatoires, confuses et incohérentes, chroniques). Les symptômes classiques vus plus haut (fuite des idées, logorrhée, euphorie, etc.) sont « renforcés » dans la manie délirante et hallucinatoire. Mais l’essentiel pour Ey est de mettre surtout en relief ce que Séglas avait nommé « délire verbal », un délire « mobile fait de redondance verbale, de “clinquant” », dit Henri Ey, une « verbosité délirante qui ne suppose qu’un minimum d’organisation thématique ». En accord avec certains auteurs vus précédemment (entre autres Marcé, Foville), Henri Ey constate qu’il y a des cas de manies qui constituent de « véritables expériences délirantes et hallucinatoires ». Il cite alors le sentiment d’élation et de toute-puissance, le délire d’influence, l’idéation exaltée, ces sujets qui se sentent habités par un esprit divin, la présence de thèmes délirants prophétiques et mystiques, parfois d’idées de persécution, ou d’idées hypocondriaques. Il précise enfin le mécanisme d’édification de ces délires maniaques : Généralement, il est « verbal, fabulatoire, imaginatif, intuitif et interprétatif ». Il n’a jamais été évident, pour quiconque, de se prononcer précisément sur la question du délire dans la manie – sur sa « nature », son « contenu », sa « spécificité » –, de repérer ce qu’il pouvait y avoir de délirant dans la manie. L’on a vu que même pour Henri Ey cet exercice ne semblait pas aller de soi. Lorsqu’on évoque les possibles délires d’influence dans la manie, les idées délirantes prophétiques, hypocondriaques, leur « mécanisme » intuitif ou interprétatif, etc., on ne peut s’empêcher de penser que les frontières – si frontières véritables il y a – d’avec les autres formes de psychoses semblent bien minces. Le diagnostic différentiel avec la confusion mentale, de même, apparaît de plus en plus compliqué : « entre confusion et manie, écrit Henri Ey, il y a une différence de niveau (…). Il ne peut, bien entendu, s’agir de deux maladies distinctes (…). La clinique nous offre tous les jours des cas où le diagnostic entre manie et confusion est strictement impossible ».

À bien y réfléchir, de toute cette symptomatologie parfaitement décrite par les classiques, comme par Henri Ey, il ressort que l’excitation psychique, l’agitation motrice, l’exaltation de l’humeur, et même la labilité extrême de la pensée, la « fuite des idées », etc. se rencontrent aussi – plus ou moins durablement, de façon plus ou moins marquée – dans d’autres formes de psychoses. Alors sur quoi mettre l’accent ? Qu’est-ce qui, spécifiquement, nous permettrait de rendre compte de la manie comme relevant du registre de la psychose ? Car c’est là un point incontournable et une question éthique, utile et même nécessaire pour la pratique ; il est en effet très différent de considérer la manie comme un trouble de l’humeur ou de la considérer comme appartenant au champ des psychoses.

5. J. Lacan : la manie, retour mortel du langage dans le réel.

Un élément est à souligner. Il concerne la fameuse « fuite » (des idées). Au fond, la « fuite »n’est justement pas seulement celle des idées ; la « fuite » semble concerner la manie tout entière, si l’on peut dire ; elle signe même à notre sens la structure de la manie dans son ensemble ; une sorte de fuite en avant qui s’exprime autant dans le registre des idées (idéorrhée), de la parole (intempérance de langage, logorrhée, lallomanie), des diverses productions (graphiques ou autres) que dans le registre du comportement, des actes maniaques. Tout est fuite, tout semble fuir sans aucune retenue. J. Oury disait que « dans l’existence maniaque il y a trop d’ouvert » [30], et cela semble effectivement tellement « ouvert » que rien ne semble pouvoir venir colmater cette fuite. La question qui se pose alors est la suivante : Qu’est-ce que cette fuite ? Que nous indique-t-elle du sujet, et de sa structure ? Fuite de quoi et devant quoi ? La désinhibition, l’euphorie (la dite « joie »maniaque), l’excitation, l’exaltation, l’élation maniaques, sont les manifestations, les symptômes les plus visibles, et les plus typiques de la manie.

Mais interrogeons-nous sur ce que nous indique, et ce que nous enseigne cette « excitation » du point de vue de la structure. Lacan disait en 1970 : « Suivre la structure, c’est s’assurer de l’effet du langage » [31]. Eh bien en ce qui concerne la manie, en ce qu’il nomme plus précisément « l’excitation maniaque », Lacan considère que cette « psychose » (il emploie le terme) rend compte très spécifiquement du « retour dans le réel de ce qui est rejeté du langage », et que ce retour dans le réel se fait même « mortel » [32]. Le « retour dans le réel » chez Lacan, on le sait, renvoie à la psychose, dans la mesure où ce qui ne fut pas symbolisé (forclusion, et non refoulement ou déni) resurgit, revient tôt ou tard – pas toujours mais souvent – faire son apparition dans le « réel » (l’exemple princeps est celui des hallucinations). Ce « retour » dans le réel, qui peut être entendu comme un effort de localisation de la jouissance – qui, sans cela, se trouve débridée, dérégulée – connaît des variations selon la structuration du sujet, selon son rapport à l’Autre, au langage, au corps, etc. On peut dire, et constater cliniquement, que ce « retour », cette localisation de la jouissance, se fait principalement dans le corps du côté de la schizophrénie (phénomènes hypocondriaques, délire de corps, vécus de dissociations, « langage d’organes » selon les mots de Freud), et dans l’Autre du côté du paranoïaque (l’Autre omniprésent et omniscient le persécute, le regarde, l’observe, le commande, le menace, etc.). Nous allons voir où, dans la manie, se localise la jouissance. Prenons notre point de départ en amont de cette référence au texte « Télévision » qui date de 1973. Dans les années 1955–1956, dans son séminaire sur Les psychoses, Lacan posait la question : « comment un discours tient-il debout ? » [33]. Dans la psychose en effet, de manière générale l’auditeur peut rapidement se dire : « Ca ne tient pas debout ! ». Et dans la manie il est bien difficile de suivre les propos du sujet tant le rythme de la parole s’accélère, tant les idées passent subitement de l’une à l’autre. Lacan répond qu’un discours ne peut tenir debout sans le « point de capiton ». Sans ce point de capiton, ça ne tient pas debout, et alors « le sujet dépersonnalise son discours » [33]. Et précisément, le Nom-du-Père est le point de capiton essentiel, celui qui fait tenir l’ordre symbolique, qui lui donne un cadre, qui fait entrer le sujet dans un processus d’historisation, (« le Nom-du-Père a la fonction de signifier l’ensemble du système signifiant » [34]), c’est l’élément qui fait « point de capiton entre le signifiant et le signifié » [33], qui établit et maintient cet équilibre, arrêtant ainsi le glissement de la signification, laquelle sans cela peut fuir indéfiniment. Dans la psychose, cet élément, ce signifiant Père étant forclos, rejeté de l’univers symbolique du sujet, « le signifiant et le signifié se présentent sous une forme complètement divisée » [33] ; il y a séparation, non articulation, absence du ciment entre signifiant et signifié. Une référence connue de Lacan au sujet de la manie se trouve dans le séminaire X sur L’angoisse. Lacan y avance ceci : « dans la manie (…) c’est la non-fonction de a qui est en cause (…). Le sujet n’y est lesté par aucun a, ce qui le livre, quelquefois sans aucune possibilité de liberté, à la métonymie pure, infinie et ludique, de la chaîne signifiante » [35]. Cet « objet » petit a qui est un « reste » réel, n’entrant pas dans le registre du symbolique, est produit lorsque le sujet entre dans le « discours ». Si tout sujet entre nécessairement dans le langage – car le monde des signifiants, le langage comme tel, préexiste à tout sujet – tout sujet n’entre pas nécessairement dans le discours, au sens du « lien social » (c’est la même chose pour Lacan). Le psychotique, hors discours, n’a pas perdu cet objet (objet « cause du désir »), et il l’encombre parfois terriblement. En tant qu’excès de jouissance, il va chercher à s’en délester, à s’en débarrasser, ou à le réguler de diverses manières, selon que cette jouissance fait retour dans le corps (schizophrénie), ou dans l’Autre (paranoïa). Dans la névrose, cet « objet a » vient lester le sujet, au sens, pourrait-on dire, où il lui donne un certain équilibre, une certaine homéostasie, une assise dans la réalité commune ; on peut dire que le sujet a « les pieds sur terre ». Dans la manie ce « hors discours » se vérifie particulièrement dans le rapport du sujet au langage, sans frein, un sujet qui se trouve dispersé, comme lâché sans filet dans la chaîne signifiante. Se délester de l’« objet » qui le fait souffrir apparaît comme un moyen de lutter contre une tristesse et une douleur profondes, contre un noyau mélancolique peut-être : « la manie, disait Freud, n’a pas d’autre teneur que celle de la mélancolie ; les deux affections sont en proie au même “complexe”, qui écrase probablement le moi dans la mélancolie, alors que dans la manie le moi le surmonte ou l’écarte » [36]. C’est en ce sens que pour Freud on ne peut séparer en soi l’étude analytique de la manie de celle de la mélancolie (« il est exigé, écrit-il toujours dans Deuil et mélancolie, d’étendre à la manie une explication analytique de la mélancolie »). Ce qui l’amène à penser ainsi les choses, c’est que la clinique nous montre fréquemment – pas toujours, certes, mais souvent – que « la particularité la plus singulière de la mélancolie (…) c’est sa tendance à se renverser dans l’état dont les symptômes sont opposés, la manie » [36], ce renversement étant pour Freud une forme de « destin » de la mélancolie. Ce « délestage », donc, pour y revenir, procure alors au sujet une excitation, un sentiment d’euphorie, qui ne trouve aucune limite, ni dans l’Autre, ni chez l’autre (voir le texte de Freud Deuil et mélancolie : « le maniaque nous démontre de façon évidente – en partant comme un affamé en quête de nouveaux investissements d’objet – qu’il est libéré de l’objet qui l’avait fait souffrir » [36]). D’ailleurs, le maniaque n’attend pas la réponse de l’Autre ; il ne fait pas « communication », il n’entre pas dans la communauté, dans le dialogue, et l’on pourrait sans doute y découvrir une forme d’ironie sur la langue, ironie que l’on rencontre de facçon assez typique dans les cas de schizophrénies (la « chaîne » signifiante du sujet maniaque se réduit ainsi à ce qu’on pourrait appeler une pure jouissance). La métonymie « pure » du maniaque attaque la grammaire, la syntaxe, les relations de signifiants à signifiés, et cette métonymie « pure » de la chaîne signifiante– qui met en relief l’absence de métaphore – a nécessairement des conséquences sur les rapports du sujet non seulement au langage, mais aussi bien à l’ensemble de ses rapports au « monde », aux autres notamment (au lien social), et des conséquences sur sa jouissance, puisqu’elle n’est pas prise, pas enserrée dans le maillage symbolique des signifiants. La non-fonction de l’objet a, le fait qu’il ne soit pas « séparé » – et avec les effets produits sur les rapports du sujet au signifiant (l’emballement métonymique notamment, dans la manie) et sur la jouissance – vient signer la structure psychotique de la manie. Nous proposerions de considérer non seulement la manie comme une psychose, mais comme une psychose déclenchée, et même sans doute délirante en certains cas. Cette dimension délirante est certes moins visible, moins lisible que dans la paranoïa, la mélancolie ou la schizophrénie. Des auteurs avancent pourtant qu’« en général, les manies sont délirantes » [37], et même que dans le fond « la manie pure où se perd le frein du sens, c’est rare » [38]. Dès lors, et considérant avec Lacan que « les phénomènes élémentaires ne sont pas plus élémentaires que ce qui est sous-jacent à l’ensemble de la construction du délire », que délire et phénomènes élémentaires ont la même structure, que « c’est toujours la même force structurante qui est à l’oeuvre dans le délire, qu’on le considère dans une de ses parties ou dans sa totalité » [33], il nous semble que l’on peut avancer ici que la manie présente un certain nombre de phénomènes élémentaires psychotiques parmi lesquels on pourrait ranger l’euphorie, l’humeur exaltée, l’excitation verbale et motrice, mais aussi les « coq-à-l’âne », la dérive métonymique en tant que trouble du langage psychotique. Le rapport au temps, vu plus haut, tout comme ces phénomènes éruptifs, soulignent tous la dimension de rupture, d’absence de liens, de discontinuité dans la vie du sujet, propre à la psychose. La « pure » métonymie, comme son nom l’indique,exclut quant à elle la possibilité métaphorique du langage, et exclut donc en soi l’élaboration d’une métaphore délirante – le délire – qui est montage, construction, assemblage organisé de signifiants, stabilisant plus ou moins durablement, plus ou moins efficacement, les rapports du signifiant au signifié. En ce qui concerne le chapitre « métaphore et métonymie » selon Lacan, nous n’entrerons pas dans le détail, mais rappelons simplement ceci que : « d’une façon générale, ce que Freud appelle la condensation, c’est ce qu’on appelle en rhétorique la métaphore ; ce qu’il appelle le déplacement, c’est la métonymie » [33]. Saisissons justement ce terme de « déplacement », qui convient particulièrement bien à la clinique du sujet maniaque, un sujet que l’on pourrait dire en effet constamment en déplacement. Un sujet en déplacement pourrait être une des définitions possibles du maniaque. Le côté « sans frein » déjà mentionné plus haut (« l’action frénatrice devient impossible », disait Anglade en 1903) n’est rien d’autre, ne reflète rien d’autre en effet que la « métonymie pure » du sujet maniaque, l’absence de point de capiton, la forclusion du Nom-du-Père, « l’extériorité du psychotique par rapport à l’ensemble de l’appareil du langage », « la relation d’extériorité du sujet au signifiant » [33], autrement dit ce fait cliniquement observable d’un sujet qui semble « habité, possédé par le langage » [33]. C. Soler le dit clairement : « la fuite des idées, cette logorrhée où se perd l’intention de signification au profit d’une juxtaposition de propos désorientés, qu’est-ce d’autre qu’une mise hors-jeu du capitonnage du sens du discours ? »[40]. Le point de capiton est un stop (un stop à la jouissance). À cet égard, C. Desmoulins remarquait pertinemment : « on pourrait dire de la manie que c’est une maladie de la chaîne signifiante, de la ponctuation, donc du point de capiton (…). Le maniaque procède par coq-à-l’âne, c’est-à-dire évite la ponctuation, le point de capiton » [37]. Aussi ce rythme effréné, cette« joie » de façade, cette euphorie d’apparence festive, en bref cette élation maniaque n’est pas autre chose que l’envahissement de jouissance qui procède des signifiants à la dérive, qui procède d’une chaîne signifiante réduite à la pure métonymie. Et cette « euphorie » n’est peut-être pas à mettre au compte du « jeu » et du « jouir », comme le pensait Henri Ey (cité plus haut). C’est le point de vue de C. Soler, qui admet que la formule d’Henri Ey est certes « belle, mais le maniaque n’est ni un joueur, ni un jouisseur » [40], articulant l’affect dépressif, la tristesse, à l’excitation maniaque dans son rapport à la forclusion. Pour clore ce chapitre, et pour répondre à notre question relative à la localisation de la jouissance dans la manie, on pourrait dire que la jouissance qui fait retour dans le réel, dans la manie, vient à se localiser non pas dans le corps, non pas dans un Autre persécuteur, mais dans la chaîne signifiante elle-même, dans la métonymie pure de la chaîne signifiante, avec ses effets de dispersion, de dissémination dans le langage, avec ses effets d’exaltation de la langue, d’une langue jouie sans limites.

6. Conclusion : le maniaque, pas si « joyeux » que ça.

Dans cette métonymie, dans cette juxtaposition dénuée d’orientation des éléments du langage, il faut y voir, selon cette perspective lacanienne, une succession de S1 (S1, S1, S1. . .) qui ne s’articulent pas avec les signifiants S2 qui introduisent le sens, la signification dans le discours (l’écriture S1-S2 étant l’écriture minimale pour désigner le discours, le lien social). C. Soler suggère ainsi que chez le sujet maniaque la dimension « festive et insouciante » de la parole, l’est du fait qu’elle est « libérée des contraintes de la sémantique, émancipée du réel qui est en jeu dans la grammaire ». Le sujet maniaque pourrait dès lors être défini comme celui qui se trouve « dispersé dans l’infini du langage qui le traverse », et la dimension de non-fonction de l’objet a, qui donne ce côté « libre » de toute contrainte, fait valoir dans son fond la mise en suspens, et même la mise à l’écart de l’instance interdictrice qu’est le Surmoi. En outre, cette succession de S1, la prise en masse intense de la jouissance dans le flot ininterrompu et sans limites des signifiants, valide ce fait que le sujet maniaque ne s’inscrit pas dans un « discours ». Une question se pose : le schizophrène lui-même n’est-il pas dispersé dans l’infini du langage qui le traverse ? Sa parole n’est-elle pas faite également de signifiants détachés, isolés, séparés de la chaîne signifiante, non articulés aux signifiants qui donnent sens, cohérence, historisation, continuité, etc. ? Oui, sans aucun doute, à une différence près toutefois. Le schizophrène est certes dispersé dans l’infini du langage qui l’envahit, qui le traverse réellement, mais en outre il est pénétré aussi dans son corps par les signifiants, ce qui n’est pas le cas du maniaque. Ici il conviendrait de se reporter au « stade du miroir », et une hypothèse pourrait alors se dessiner : le maniaque, s’il n’était passé par la phase du miroir, serait peut-être schizophrène. Dans tous les cas, l’absence du point de capiton, quia des effets variés selon les sujets indique que l’euphorie maniaque ne fait que mettre en relief l’absence fondamentale de lien à l’Autre, autrement dit la grande solitude du sujet. Et l’excitation infinie et « ludique » du sujet maniaque apparaît comme un leurre, un masque sur sa profonde tristesse. Finalement, cette agitation incessante – « motrice » et « verbale » – nous dit combien la solitude et l’angoisse font le fond du sujet maniaque, et que la seule solution pour y parer est peut-être effectivement de se « décharger ».

J.-J. Gorog écrivait que « le mélancolique se pose au centre du monde comme déchet : il se fait la poubelle du monde là où le maniaque fait du monde sa poubelle » [43]. Le monde comme décharge du maniaque. Il y a comme un vase communicant : à la fois le sujet y prend tout ce qui vient à sa portée, et il l’engloutit – c’est son côté « orgiaque » –, à la fois il y reverse le trop-plein, il vomit sur le monde le trop-plein de jouissance qui l’encombre et qui le fait souffrir.

Notes de bas de page :

Pour P. Belzeaux les descriptions faites par H. Ey dans cette étude sont « exemplaires, indépassables et indépassées » [23]. De même, pour E. Mahieu cette étude « reste encore un des meilleurs textes cliniques sur le sujet » [24].     

On retrouve des termes assez semblables chez Michel Foucault qui écrivait la même année (1954) dans Maladie mentale et psychologie : La fuite des idées est « la perturbation temporelle de l’existence maniaque : Le temps y est, par fragmentation, rendu momentané ; et, sans ouverture sur le passé et l’avenir, il tourbillonne sur lui-même, procédant tantôt par bonds, tantôt par répétitions. C’est sur le fond de la temporalité ainsi perturbée que doit se comprendre la « fuite des idées », avec son alternance caractéristique de répétitions thématiques, et d’associations bondissantes et illogiques » [27]. A. Tatossian, de même, dans sa lecture de Binswanger : « le monde où il [le sujet maniaque] vit est tourbillon et saut, ne permettant aucune historicité », le temps du maniaque est « réduit au pur instant » [28]. D’où sans doute un travail à élaborer avec le patient autour de cette question de l’historicité, un travail de réintroduction de la dimension temporelle dans l’économie psychique du sujet.

Un peu plus loin Henri Ey utilise l’expression – qui pourrait prêter à la critique – de « demi-délire » : « ce n’est pas du délire, dit-on, car le sujet « n’y croit pas » (. . .). Mais ce n’est pas non plus, certes, une pensée strictement adaptée au réel (. . .). Fuite des idées, délire verbal, fabulation, propos incohérents, de quelque nom que l’on désigne le phénomène, il n’en demeure pas moins dans son essence une sorte de demi-délire ». L’on voit combien il est particulièrement difficile de rendre compte cliniquement de ce qui serait indubitablement délirant dans la manie, combien il est délicat et incertain de donner une spécificité à la dimension délirante maniaque. Au fond, pour Henri Ey, la manie contient « une fiction parlée et pensée qui se rapproche du délire. Une telle disposition à fabuler, à dramatiser, à jouer avec les mots, les concepts et les choses, constitue en soi une tendance délirante ».

Abraham indiquait ainsi que « le sommet de la manie est comme une ivresse de liberté. La composante pulsionnelles-adique est délivrée de ses entraves. Toute retenue disparaît en faveur de comportements agressifs sans égards » [25].

Séglas relevait que les maniaques « parlent avec volubilité, sans prendre à peine le temps de respirer ou de répondre aux interrogations » [26]. Notons au passage – sur la question du délire – que pour Séglas il existe « certains cas particuliers [pour lesquels] cette intempérance du langage est l’unique manifestation du délire ».

 

J’avais déjà écrit sur un article précédent :

Un mode de communication inapproprié : Les flics sont des maniaques. On leur conseille le LITHIUM pour calmer leur euphorie.

Voilà ce que dit l’ouvrage collectif aux éditions Lavoisier 2014, Les troubles bipolaires, au chapitre aspects psychopathologiques et psychodynamiques : De l’état dépressif à l’état du triomphe du moi par M.-C. Lambotte p. 585 – 594.

 » Versatile, passant d’une préoccupation à une autre, le maniaque semble entièrement soumis à ses impulsions et à ses intérêts du moment et ne respecte plus les contraintes du cadre social qui ordonnent habituellement la communication.

Cette description de L. Binswanger, extraite de son ouvrage Mélancolie et manie, montre bien une sorte d‘effacement des repères qui, à l’ordinaire, permettent à des interlocuteurs de se référer aux mêmes éléments spatiaux-temporels dont la signification symbolique fixe le cadre de leurs échanges.

L. Binswanger analyse alors cette perte de considération du socius en se référant aux étapes husserliennes de la constitution de l’expérience d’autrui qui, de la présentation ou perception d’un corps-objet réel (une chose de la nature) se poursuit ensuite par l’acceptation de celui-ci comme un corps vivant étranger (l’alius), pour enfin parvenir à son apprésentation comme alter ego ; ce serait cette dernière fonction qui ferait défaut au sujet maniaque en butte à de seules présences (Präsenzen) isolées, sans liaison entre elles et sans qu’elles puissent s’inscrire dans la continuité de la biographie interne. (…) Il ne s’agit pas d’un déficit ou d’une lésion cognitive, mais bien plutôt d’une incapacité à considérer l’autre comme un alter ego participant d’un contexte commun et soumis de fait aux mêmes coordonnées mondaines.

Ce sont les « tendances déterminantes », selon K. Jaspers, qui manqueraient au sujet maniaque, tant en ce qui concerne la suite indéfinie et débridée de ses idées que l’excitation labile et désordonnée de son comportement.

Aussi bien en ce qui concerne la manie, la neutralisation des « tendances déterminantes » et du cadre contextuel nécessaire à la communication nous conduit-elle à penser qu’il s’agit là de la brusque mise à l’écart de toute contrainte, de toute règle qui habituellement règle les supports humains et leur donne à la fois consistance et signification. Or, nous savons qu’au regard de la psychanalyse, les rapports humains sont essentiellement construits sur des projections imaginaires en fonction desquelles les images respectives des partenaires s’ajustent en permanence. Mais ces images ne s’ajustent pas n’importe comment et n’alimentent pas non plus indéfiniment la tension agressive ; elles se trouvent à la fois circonscrites à l’intérieur d’un cadre et règles par un code symbolique qui permet aux partenaires de se référer à un même domaine de définition. Nous ne nous comportons pas de la même manière lorsque nous rencontrons quelqu’un dans un amphithéâtre universitaire ou sur un terrain de sport, et la meilleure image de soi que nous voulons présenter (le moi idéal) devra nécessairement s’adapter au contexte symbolique qui caractérise le socius.

L’aisance et la liberté excessives prises avec autrui, ou bien encore le peu de cas que le maniaque fait de la personne à laquelle il s’adresse, ne permet pas non plus la reconnaissance de l’autre dans l’assomption de sa différence ; et l’objet extérieur se trouve nié au sein même des manifestations les plus démonstratives de rapprochement.« 

Voilà pour la psychanalyse de ces maniaques. Les mots ne servent pas qu’au harcèlement : Des mots très savants servent aussi à décrire la réalité du déchainement des flics pendant plusieurs mois, plusieurs années. Nous, on sait s’exprimer en public, se comporter en société, mais les flics étant malades ont perdu toute notion de savoir-vivre. Ils ont un mode inapproprié de communication. Non seulement, ces flics parlent à tort et à travers, mais en plus, ils le font avec une mentalité de merde. Mais les deux vont souvent ensemble … Les mentalités de merde, ça existe et ça peut gravement vous pourrir la vie. On attend que le scandale se termine. Les flics sont indifférents à la haine qu’ils m’envoient et c’est un attribut principal des pervers narcissiques ; Ils se croient intègres. Drucker a le même problème. C’est ce que Cyrulnik appelle l’arrêt d’empathie. Il est des gens qui se sont disqualifiés il y a longtemps. ON LEUR CONSEILLE LE LITHIUM POUR CALMER LEUR EUPHORIE.

Les maniaques, c’est comme l’hiver : Vous voudriez empêcher qu’il soit là, mais vous ne pouvez rien y faire … Les flics s’imaginent encore avec une relation contractuelle avec moi : Laquelle ?