Proposition d’un cours sur la Santé Mentale à destination d’Etudiants, à valider par des professionnels psychiatres & psychologues …

En téléchargement ici : Cours Troubles Mentaux par Sami

 

 

Comic Oliver Sacks

Pour déstigmatiser les hallucinations (acoustico-verbales en particulier), il faut écouter Oliver Sacks.

Un veuf peut par exemple entendre la voix de son épouse défunte. Ou bien un halluciné peut voir l’origine de ses hallucinations dans les traumatismes vécus par ses ancêtres (Psychogénéalogie). Pour plus de détails, lire L’odeur du Si bémol de Oliver Sacks.

 

Animation sur les maladies à prions.

 

Une des meilleurs animations est là :

 

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Psychotrauma.

J’examine ici 3 publications sur le psychotrauma.

Un des meilleures notions pour traiter du trauma causée par les harcèlements policiers est la névrose d’angoisse, définie par Freud et si bien décrite par Henri Ey (Voir à la fin de cet article).

PierreJanet
Pierre Janet, psychologue français …

Les travaux les plus intéressants sont ceux du psychologue français Pierre Janet (1859 – 1947, Paris) sur la dissociation péri-traumatique et post-traumatique …

C’est l’anti-dépresseur qui s’impose dans ces situations … et voir un psychothérapeute spécialiste en psychotrauma, victimologie …

 

 

 

 

 

Quand traiter le psychotraumatisme ?

Guillaume Vaiva, François Ducrocq.

  1. Pôle de Psychiatrie & Pôle des urgences, CHU de Lille, Hôpital Michel Fontan, F-59037 Lille, France

Philippe Lestavel.

  1. Service des Urgences, Centre hospitalier d’Hénin Beaumont, F-62251 Hénin Beaumont, France.

Presse Med. 2008; 37: 894–901. 2008 Elsevier Masson SAS.

Traiter quand le psychotraumatisme s’est installé durablement.

Quand le psychotraumatisme se trouve constitué (chronique après 3 mois disent les Anglo-Saxons), les symptômes deviennent plus difficiles à traiter. Là encore, intervenir pendant la première année post-trauma apporte de bien meilleurs résultats qu’intervenir sur des symptomatologies plus anciennes. D’autre part, plus le psychotrauma est ancien, plus il est comorbide avec d’autres troubles psychopathologiques ou psychosomatiques :

  • dépression de l’humeur,
  • conduites addictives (en particulier alcooliques),
  • phobies multiples,
  • atteintes dermatologiques, intestinales ou endocriniennes.

Le traitement de première intention est alors psychothérapique (en ce qui concerne le trauma lui-même), associé à une prise en charge pharmacologique pour les troubles comorbides.

(…)

Dans ce travail, 2 techniques se distinguaient ; les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) centrées sur le trauma et l’EMDR (Eyes Movement Desensitisation and Reprocessing) se montraient supérieures aux techniques de stress management, aux techniques d’hypnose ou aux thérapies cognitivo-comportementales de groupe (elles aussi intéressantes).

Stratégie médicamenteuse : pourquoi et comment ?

Les buts de la chimiothérapie de l’ESPT sont multiples :

  • réduction des symptômes clefs (symptômes intrusifs, évitement, hyperréactivité neurovégétative),
  • amélioration du contrôle de l’impulsivité et des manifestations dissociatives,
  • réduction de la comorbidité,
  • amélioration de la qualité de vie par réduction du handicap.

Après une multitude d’études contrôlées et d’essais ouverts depuis près de 20 ans, un consensus se dégage. À côté des antidépresseurs tricycliques, des IMAO (inhibiteur de la monoamine-oxydase), des antagonistes 5-HT2 et des anticonvulsivants, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) s’imposent comme des traitements de choix à utiliser en première intention dans le trouble constitué.

Ses représentations pourront également l’amener à se demander si ses plaintes sont fondées, au point d’encombrer la démarche psychothérapique et la nécessaire dimension ab-réactive du récit du trauma, mais à l’opposé nous rencontrons également des patients dans une position d’attente magique de « gommage » d’une trace traumatique honteuse et encombrante.

Conclusion

Dans l’évolution des tableaux psychotraumatiques, les sujets vont vivre des éléments de retentissement fonctionnels, sociaux, professionnels ou affectifs souvent majeurs (perte d’emploi, séparations, incommunicabilité de l’expérience vécue, etc.). Les comorbidités sont la règle : tableaux psychosomatiques, conduites addictives et surtout tableaux de dépression post-traumatique. Le pronostic de cet ensemble d’aspects est grevé par les conduites suicidaires : 15 fois plus de tentatives de suicide que la population générale, 7 fois plus de décès par suicide dans les 3 ans qui suivent.

Le psychotrauma. II. La réaction immédiate et la période post-immédiate.

The psychotrauma, the immediate reaction and the postimmediate period.

  1. Chidiac,

a Service du Professeur F. Rouillon, clinique des maladies mentales et de l’encéphale (CMME), université Paris-V, Cochin – Port Royal – Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France

  1. Crocq

b Cellule d’urgence médicopsychologique, samu de Paris, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France

Annales Médico-psychologiques, revue psychiatrique, Volume 168, Issue 8, October 2010, Pages 639-644

1. LES SYNDROMES PSYCHOTRAUMATIQUES IMMÉDIATS

Lorsqu’un individu est exposé à une agression ou une menace soudaine, il présente immédiatement, de façon quasi réflexe, une réaction d’alarme pour faire face à cette agression. Cette réaction est désignée aujourd’hui, en emprunt au vocabulaire anglo-saxon, par le vocable réaction de stress. La Classification Internationale des Maladies Mentales, dans sa 10ème révision dite CIM-10, la dénomme « réaction aiguë à un facteur de stress » (répertoriée F43.0). La nosographie américaine du DSM n’a rien prévu pour la désigner, ce qui est une lacune notable.

Cette réaction qui suit immédiatement l’agression ne dure en principe que quelques heures (d’une à six heures mais, dans certains cas de figure, une journée). Elle est le plus souvent normale, adaptative ; mais elle peut s’avérer parfois pathologique et inadaptative. Adaptative, elle est le fait du stress normal. Inadaptative, elle est le fait du stress dépassé, ou traumatique.

Un même événement, « potentiellement traumatogène », peut donner lieu à un stress adapté pour un sujet, mais à un stress dépassé pour un autre, en fonction des différences de personnalité, de disponibilité des défenses psychiques, de résonance personnelle et du soutien apporté par l’entourage.

 

1.1. La réaction immédiate adaptative

 

La réaction immédiate adaptative, dénommée « stress adapté », double l’alarme et la mobilisation biophysiologiques du stress d’une alerte et d’une mobilisation psychologiques. Sur le plan biophysiologique, les effecteurs sont mobilisés : accélération des rythmes cardiaque et respiratoire, élévation du taux de sucre sanguin, fuite de la masse sanguine de la périphérie vers les organes. Sur le plan psychologique, l’alerte et la mobilisation se manifestent dans les quatre sphères – cognitive, affective, volitionnelle et comportementale –, ayant pour effets notables d’élever le niveau de vigilance, de focaliser l’attention, d’activer les capacités d’évaluation, de mémorisation et de raisonnement, de faciliter le contrôle émotionnel et d’inciter à l’action, le tout aboutissant à l’élaboration d’une décision et à l’adoption d’attitudes et de gestes adaptés (attitude d’alerte et de préparation à la défense, gestes de défense et de combat, ou gestes de retrait ou de fuite raisonnée).

Mais c’est une réaction d’exception, grevée de symptômes gênants et coûteuse en énergie. Les symptômes gênants sont principalement neurovégétatifs, attenant à l’activation du système nerveux sympathique et à la décharge d’adrénaline : accélération des rythmes cardiaque et respiratoire, élévation de la tension artérielle, frissons, pâleur et parfois sensation de faiblesse (lipothymie) ; sensations pénibles de « boule dans la gorge », de striction thoracique et spasmes viscéraux divers (« noeud sur l’estomac », douleurs abdominales et envie impérieuse d’uriner). La réaction immédiate de stress est coûteuse en énergie ; en énergie physique, car elle épuise les réserves de glucides de l’organisme, et en énergie psychique, car elle épuise les capacités cognitives, affectives (maîtrise émotionnelle) et de contrôle moteur. D’ailleurs, dès qu’elle se termine, elle débouche sur un état psychique ambigu qui mêle un vécu de soulagement euphorique « quitte pour la peur » avec une sensation d’épuisement physique et psychique (impression d’être « vidé »).

1.2. La réaction inadaptée, de stress dépassé.

La réaction immédiate de « stress dépassé » est le fait de sujets psychologiquement vulnérables, Mais elle peut être aussi observée chez les sujets normaux dans les agressions exceptionnellement violentes, ou trop prolongées ou répétées à de courts intervalles de temps, surtout s’il y a eu impréparation et surprise, et conjoncture d’absence de soutien social. Cette réaction immédiate inadaptée peut se présenter sous quatre formes, qui sont la sidération, l’agitation, la fuite panique, et l’activité d’automate.

La « sidération » saisit le sujet d’un coup, dans toutes ses facultés. Sur le plan cognitif, il est stupéfait, incapable de percevoir, de s’orienter, de comprendre, de penser et d’exprimer ce qu’il ressent. Sur le plan affectif, il est stuporeux, au-delà de la peur, flottant dans un état second. Sur le plan volitionnel, le sujet est sidéré, frappé d’une inhibition de la volonté, d’une suspension de sa faculté de décider, de prendre une initiative. Il n’écoute pas les exhortations données par les autres, il semble transporté dans un autre monde. Sur le plan comportemental, il est comme paralysé, pétrifié ; il demeure immobile dans le danger, sans chercher à s’abriter. Cette sidération peut durer une minute comme plusieurs heures.

L’« agitation » est la réaction inverse. C’est un état d’excitation psychique, de désordre affectif et d’anarchie volitionnelle. Le sujet agressé et stressé a envie d’agir, mais son stress est trop intense pour lui permettre de bien comprendre la situation et d’élaborer une décision. Alors, il libère sa tension anxieuse dans une décharge motrice sauvage et désordonnée : Il gesticule, crie, s’agite en tous sens et profère des propos incohérents. La terreur et l’affolement se lisent sur son visage, et sa relation à autrui est très perturbée : il sait qu’il est parmi les autres, mais il ne les reconnaît pas toujours, ne les écoute pas et n’obéit pas. Cette agitation peut être éphémère (quelques minutes) ou prolongée (plusieurs heures).

La « fuite panique » est une réaction de course affolée et éperdue. C’est une fuite impulsive, qui pousse le sujet droit devant, sans même savoir où il va, se heurtant aux obstacles, bousculant, renversant et piétinant autrui. Si quelqu’un arrête le fuyard et tente de le raisonner, ce fuyard montre un faciès hagard, un regard vide et une expression d’incompréhension totale. Dès qu’on le relâche, il reprend sa course et ne s’arrêtera que quand il sera épuisé. Et il ne conservera qu’un souvenir confus de sa fuite. Il arrive que cette fuite panique pousse le fuyard affolé droit dans le danger (fuite en avant). La fuite panique éperdue peut durer quelques minutes, aussi bien qu’une demi-heure de course à pied.

Le « comportement d’automate » est le quatrième mode de réaction immédiate inadaptée. De prime abord, il n’attire pas l’attention, car les sujets qui adoptent cette réaction semblent avoir un comportement normal : ils évacuent dans l’ordre, sans bousculade ni panique, ou ils obéissent aux ordres, ou encore ils aident autrui, sur ordre ou en imitant l’exemple donné par un autre. Mais un observateur exercé remarquera que leurs gestes sont répétitifs et inutiles (comme le fait de tripoter sans cesse un objet), ou dérisoires, peu adaptés à la situation. L’expression de leur visage est « absente », comme s’ils ne se rendaient pas compte de la réalité tragique de l’événement. Si on leur parle, ils semblent écouter mais ils n’enregistrent pas ce qui vient d’être dit. Eux-mêmes demeurent silencieux et une fois l’action terminée, ils sont incapables de se souvenir de ce qu’ils ont fait, ou encore ils n’en n’ont conservé qu’un souvenir flou et lacunaire. Là aussi, cet état peut durer aussi bien quelques minutes que plusieurs heures, au sortir desquelles le sujet aura l’impression d’émerger d’un rêve.

1.3. Réactions immédiates franchement pathologiques, névropathiques et psychotiques.

Au-delà du stress dépassé, on peut observer des réactions franchement pathologiques, névrotiques ou psychotiques. Ces réactions sont souvent le fait de sujets prédisposés ou déjà porteurs de leur propre pathologie. Parmi les réactions névrotiques, la « réaction anxieuse » survient surtout en conjoncture de menace ou d’attente ; le sujet en attente anxieuse est pâle, en proie à des symptômes d’angoisse psychique et somatique, subagité, quémandant des  réassurances autour de lui, ne tenant pas en place et capable de se jeter inconsidérément vers le danger. Mais, une fois l’agression perpétrée ou la catastrophe survenue, l’anxieux se comporte généralement bien, en exécutant docile. La « réaction hystérique » – état second ou symptômes conversifs – est rarement observée lors de la phase immédiate, et plus souvent pendant les phases post-immédiate et différée chronique. Toutefois, on a observé des crises excitomotrices hystériques ou des états seconds installés d’emblée, parfois avec errance, ou des conversions immédiates : fausses cécités, fausses surdités, fausses paralysies et surtout aphonie ou mutisme post-émotionnels.

Parmi les réactions psychotiques, la « réaction confusionnelle », post-émotionnelle ou post-commotionnelle, montre un sujet désorienté dans le temps et dans l’espace, obnubilé, bradypsychique, stuporeux et incapable même de dire son nom.

Cette réaction, qui s’installe d’emblée, peut être éphémère (une dizaine de minutes), ou prolongée (plusieurs heures, voire plusieurs jours). Dans la « réaction délirante », ou bouffée délirante (durée : un à trois jours), le sujet réagit – d’emblée ou après une brève méditation perplexe – par l’extériorisation d’un délire qui se dissipera spontanément en quelques jours. La « réaction maniaque », avec excitation psychomotrice, gesticulation, mimique agitée de tics, émission de propos volubiles entrecoupés d’exclamations et surtout euphorie joyeuse hors de propos avec la gravité de la situation, attire généralement l’attention. Mais, parfois, cette agitation, dépensée dans une participation infatigable aux secours, peut passer inaperçue jusqu’à ce qu’on remarque ce sauveteur bénévole indiscipliné et agité, importunant victimes et sauveteurs par ses propos joyeux. La « réaction mélancolique » peut se manifester dès la phase immédiate : mimique dépressive, inhibition psychomotrice, douleur morale, exagération pessimiste des conséquences de l’événement, et surtout extériorisation de propos immotivés de culpabilité et d’autoaccusation. Enfin, la « réaction schizophréniforme » a été décrite chez des sujets jeunes (adolescents ou jeunes adultes) réagissant à l’agression par un état dissociatif, et plus souvent chez des sujets dont l’autisme, la dissociation et le délire intérieur couvaient parfois depuis plusieurs mois ou années. On dit, pour les tremblements de terre en particulier, qu’un séisme intérieur a fait écho au séisme extérieur de l’événement, faisant éclore une schizophrénie jusqu’alors latente.

1.4. Critères de vécu traumatique de la réaction immédiate.

On admet que, dans une catastrophe, 75 % des sujets ont une réaction immédiate adaptée et 25 % une réaction inadaptée. Mais cette répartition doit être revue en fonction du nombre réel des réactions d’activité automatique dont le comportement n’attire pas l’attention et qui sont considérées à tort comme des réactions normales. Leur proportion réelle, à des degrés divers d’automatisme, serait à elle seule de 15 % à 25 % selon l’importance et la violence de la catastrophe, pouvant porter jusqu’à 50 % la proportion totale des réactions inadaptées.

Le plus souvent, la réaction immédiate adaptée n’est pas vécue sur le mode du trauma, tandis que la réaction immédiate inadaptée est vécue comme un trauma. Mais ce parallélisme n’est pas absolu, et il arrive que des réactions manifestement inadaptées, avec un comportement spectaculaire, se résolvent rapidement sans aucune séquelle traumatique, tandis que des réactions parfaitement adaptatives donnent lieu, après une période de « rumination », aux pires névroses traumatiques, parce que le sujet aura été impressionné, à son insu, par un détail horrifiant (par exemple, la vue d’un cadavre d’enfant). Finalement, c’est l’avenir qui dira si oui ou non l’événement potentiellement traumatisant a été vécu comme un trauma.

Toutefois, certains indices dans le tableau clinique initial seraient révélateurs d’un vécu traumatique et annonciateurs de séquelles psycho-traumatiques. Se référant au concept de dissociation selon Pierre Janet, des cliniciens nord-américains comme Marmar et Brunet ont recherché de tels critères prédictifs, qu’ils ont dénommés signes de « dissociation péri-traumatique » et de « détresse péri-traumatique ». En fait, il s’agit des symptômes que nous avons décrits plus haut dans les tableaux cliniques des quatre modalités de réaction inadaptée. Pour notre part, nous utilisons un auto-questionnaire de 20 questions, explorant les cinq volets cognitifs, affectifs, neurovégétatifs, volitionnels et d’état psychique juste après l’événement, sans laisser de lacunes importantes. Nous préférons l’utiliser en cours d’entretien, juste après que le patient aura parlé de son vécu de l’immédiat, à titre de complément ou de précision de ses dires. Nous avons réalisé deux formes de ce questionnaire : une forme simple, avec autoévaluation en degrés de gravité (de 0 à 5) ; et une forme analogique, sur des axes horizontaux entre deux extrêmes (symptôme absent et symptôme très intense).

2. CLINIQUE DE LA PÉRIODE POSTIMMÉDIATE.

La période post-immédiate qui s’étend en principe du deuxième au 30ème jour (mais il existe des variantes de durée, de quelques jours à plus d’un mois) requiert une surveillance psychologique attentive et soutenue. En effet, deux éventualités peuvent se présenter : ou bien les symptômes (neurovégétatifs et de déréalisation) de la période immédiate s’éteignent progressivement et le sujet n’est plus obnubilé par le souvenir de l’événement ; ou bien ces symptômes persistent, tandis que le sujet est toujours obsédé par le souvenir de l’événement, et en outre, il commence à souffrir de nouveaux symptômes, psychotraumatiques, tels que reviviscences, troubles du sommeil et anxiété phobique, augurant de l’installation d’une pathologie psychotraumatique durable. Par ailleurs, il arrive que certaines victimes, qui dans l’immédiat ne ressentaient aucune souffrance dans l’euphorie de s’en être tirées « quittes pour la peur », commencent à présenter au bout de quelques jours des signes d’une pathologie psychotraumatique. Pendant longtemps, dans les nosographies, la période postimmédiate ne fut pas identifiée, car on la considérait comme début ou « phase de latence » de la névrose traumatique. C’est l’observation clinique qui a imposé la distinction et l’autonomie.

Le DSM américain l’identifie sous le vocable d’« état de stress aigu » (Acute stress disorder), avec des critères cliniques combinant la persistance de symptômes dissociatifs apparus dans l’immédiat et l’éclosion de symptômes d’état de stress post-traumatique, et des critères temporels d’apparition des symptômes dans les quatre semaines suivant l’événement et de persistance pendant un créneau d’une durée de deux jours à quatre semaines.

2.1. Description clinique.

2.1.1. Première éventualité : le retour à la normale.

On assiste en quelques jours à la sédation des symptômes neurovégétatifs gênants du stress : le rythme respiratoire, le rythme cardiaque et la tension artérielle redescendent à des valeurs normales, les spasmes viscéraux s’estompent, la sensation d’oppression thoracique disparaît ainsi que les phénomènes de pâleur, de sueur, de bouche sèche, etc. Sur le plan psychologique, le rescapé ne ressent plus la sensation désagréable de tension psychique et sa pensée n’est plus monopolisée par la souvenance brute (images, odeurs, sensations tactiles, sursauts) de l’événement récent ; il est capable de reprendre ses activités habituelles. Enfin, on ne constate aucun trouble du sommeil : ni retard de l’endormissement, ni réveil nocturne angoissé, ni cauchemar.

Il arrive toutefois que ce retour progressif à la normale soit émaillé de « décharges émotionnelles différées », qui ont pour but de libérer la tension émotionnelle contenue pendant l’action. En effet, pendant les instants critiques d’exposition au danger, le sujet, totalement occupé par la mise en oeuvre de gestes et conduites de sauvegarde, doit négliger, voire réprimer toutes les réactions spontanées qui compromettraient ces conduites : tremblement, agitation, cris, envie de pleurer, etc. Mais, une fois que l’action est terminée et que le sujet est à l’abri du danger, il peut alors liquider ces arriérés émotionnels et laisser libre cours à toutes les impulsions qu’il a dû réprimer pendant l’action. Il peut s’agir aussi de débâcles neurovégétatives, telles qu’accès de sudation intense, nausée et vomissement, perte d’urine. En général, de telles « abréactions » (ou réactions différées) ne se produisent qu’une fois et procurent un soulagement, au moins transitoire, et ne sont suivies ni de récidives ni de séquelles. Mais elles peuvent aussi bien se répéter et amorcer un syndrome de répétition, s’intégrant alors dans la période de latence d’une névrose traumatique, version pathologique de la phase post-immédiate, et que nous allons examiner maintenant.

2.1.2. Deuxième éventualité : la phase de latence d’une névrose traumatique.

La variante morbide de la phase post-immédiate était bien connue des auteurs anciens qui la dénommaient des vocables imagés de « période de préparation, d’incubation, de méditation, de contemplation ou de rumination », et qui l’incluaient dans la névrose traumatique dont elle constituait la phase préalable silencieuse, marquée par le travail torpide de « l’émotion retardante » (Janet, 1889). On la retrouve plus tard dans les travaux des cliniciens des deux guerres mondiales et des guerres de l’après-guerre, sous le nom de « phase de latence ». Comme sa symptomatologie est en partie différente de celle de la névrose traumatique, on préfère aujourd’hui la différencier de cette affection et lui accorder un statut nosologique à part. Cette symptomatologie a longtemps été considérée comme latente, c’est-à-dire non extériorisée, cliniquement silencieuse. Il s’agissait toutefois le plus souvent de sujets qui demeuraient isolés, repliés sur eux-mêmes, peu expansifs, voire mutiques (en contraste avec l’épanchement post-émotionnel et le besoin de contact social des autres rescapés en état de soulagement euphorique). Une observation attentive pouvait déceler leur mimique préoccupée, leur expression perplexe, leur regard vide et leur propension à demeurer figés. Des entretiens cliniques rétrospectifs ont permis d’explorer le vécu de tels sujets, dont on peut dire, selon le mot de Ferenczi (1916), « qu’ils n’étaient pas revenus de leur effroi ». Sur le plan social, ils n’avaient pas envie de se mêler aux autres ni de parler ; ou plutôt, ne sachant trouver les mots pour formuler l’indicible, ils y renonçaient.

Et, sur ce fond de persistance de l’état de déréalisation qui avait marqué leur expérience vécue immédiate de l’événement, apparaissaient, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, des symptômes nouveaux : de la fatigue, de la nervosité, de l’irritabilité, et des troubles du sommeil tels que difficultés d’endormissement à cause du surgissement d’images de l’événement et réveils angoissés provoqués par les premiers cauchemars de répétition. D’autres reviviscences se manifestaient aussi dans la journée : vision hallucinatoire de la scène de l’événement (avec toute la véracité du réel, d’où sa puissance anxiogène), brèves hallucinations auditives ou olfactives restituant les bruits, les cris et les odeurs de l’événement, impression subite que l’événement allait se reproduire (provoquant parfois des sursauts et l’impulsion à se recroqueviller) et réactions d’angoisse phobique à la vue de tout ce qui pouvait rappeler l’événement. Bref, on voyait s’installer progressivement, en quelques jours ou quelques semaines, une névrose traumatique (ou état de stress post-traumatique) avec ses éléments caractéristiques : le syndrome de répétition, le repli de la personnalité et les symptômes dits « non spécifiques » tels qu’asthénie, anxiété, phobies, somatisations diverses et troubles des conduites (irritabilité, tabagisme, recours à l’alcool).

2.3. Statut du diagnostic de stress aigu du DSM-IV

Les cliniciens américains auteurs du DSM ont introduit, dans la dernière révision de 1994 (DSM-IV), le diagnostic d’« état de stress aigu » (acute stress disorder) pour désigner cette période post-immédiate qu’ils reconnaissaient enfin. Ce diagnostic comporte huit catégories de critères (de A à H).

  • Les critères A sont les mêmes que ceux de l’état de stress post-traumatique (chronique), à savoir : (A1) avoir été exposé à un événement potentiellement traumatisant, et (A2) l’avoir vécu dans les sentiments de peur, d’impuissance ou d’horreur.
  • Les critères B se rapportent à la persistance des symptômes dits « dissociatifs » manifestés pendant l’événement, tels que torpeur, impression de brouillard, déréalisation, dépersonnalisation et amnésie d’un aspect de l’événement.
  • Les critères C désignent les manifestations de reviviscence telles qu’images, illusions, pensées intrusives, rêves de répétition et « états dissociatifs » vécus comme si l’événement allait se reproduire.
  • Les critères D concernent l’évitement des stimuli évocateurs.
  • Les critères E concernent la persistance de symptômes anxieux ou de manifestations dites d’activation neurovégétative, telles que difficultés de sommeil, irritabilité, hypervigilance, sursauts, etc.
  • Les critères F mentionnent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social.
  • Les critères G exigent la survenue du trouble dans les quatre semaines suivant l’événement et une durée minimum de deux jours et maximum de quatre semaines.
  • Enfin, les critères H éliminent les états psychiques dus à des toxiques, à une affection médicale générale, à une psychose, ou à une exagération d’un trouble mental préexistant.

3. CONCLUSION.

Le clinicien ne peut ignorer ni négliger l’existence des premiers tableaux cliniques qui suivent immédiatement l’exposition à un événement potentiellement traumatisant. Il s’agit d’abord de la réaction immédiate (premières heures, et au maximum premier jour) ; puis de la période post-immédiate (du deuxième au 30ème jour). L’examen attentif des symptômes de la réaction immédiate permet de discerner si le sujet a su faire face à l’événement, au prix d’un simple stress neurovégétatif, ou si en revanche, il l’a vécu sur le mode du trauma, dans le débordement et l’effraction de ses défenses : effroi, horreur, confrontation inopinée avec le réel de la mort, sentiment d’impuissance et impression d’absence de secours. Cet examen clinique dictera l’attitude et les gestes de l’intervention psychologique d’urgence. Et l’existence de caractères « traumatiques » de l’expérience vécue de l’immédiat (en particulier, les signes de dissociation et de détresse péritraumatiques) devra alerter le clinicien sur l’éventualité d’une évolution défavorable, vers le post traumatic stress disorder (PTSD) ou la névrose traumatique. La surveillance clinique devra être maintenue pendant les semaines de la période post-immédiate : s’assurer que tous les symptômes de l’immédiat s’éteignent, rapidement ou progressivement, et que le sujet reprend sans difficulté son existence familiale et sociale. Mais, si ces symptômes persistent et s’ils se doublent de symptômes de reviviscence, d’état d’alerte et de phobies, on devra craindre l’installation d’une névrose traumatique (ou d’un PTSD), et prendre des mesures en conséquence, parmi lesquelles, à cette période précoce, le debriefing psychodynamique individuel, dénommé aussi intervention psychothérapique post-immédiate (ou IPPI).

Annales Médico-Psychologiques 168 (2010) 311–319

Le psychotrauma. Stress et trauma. Considérations historiques

Stress and psychotrauma. History of trauma.

Chidiac

a Service du Professeur F.-Rouillon, clinique des maladies mentales et de l’encéphale (CMME), université Paris V, Cochin–Port-Royal–Sainte-Anne, 100, rue de la Santé, 75674 Paris cedex 14, France

L. Crocq

b Cellule d’urgence médicopsychologique, SAMU de Paris, hôpital Necker, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France

I. CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES.

1.1. Les précurseurs : récits légendaires, rêves de bataille et vent du boulet.

1.2. Les fondateurs. Découverte de l’inconscient traumatique : Oppenheim, Charcot, Janet, Freud et quelques autres.

(…)

L’année 1889 fut le pivot de ces découvertes, avec la thèse de doctorat ès lettres de Pierre Janet et le Congrès de Paris sur l’hypnotisme. Dans sa thèse L’Automatisme psychologique, Janet présente 20 cas d’hystérie et de neurasthénie, montre que sous hypnose on peut découvrir leur origine traumatique oubliée de la conscience et induire la cessation des symptômes. Il attribue leur pathogénèse à la « dissociation de la conscience », la partie de la conscience liée à la souvenance brute de l’expérience traumatique faisant bande à part dans un recoin de la conscience, tel un corps étranger, et suscitant des actes « automatiques » inadaptés, sans liaison avec le reste de la conscience qui continue d’inspirer des pensées et des actes circonstanciés et adaptés.

1.3. Les continuateurs. La psychiatrie de guerre prend le relais.

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Fenichel, reprenant les conceptions de Freud, déterminera clairement le tableau clinique de la névrose traumatique, selon trois axes : les symptômes de répétition ; les « complications psychonévrotiques » anxio-phobiques, hystériques, ou obsessionnelles ; le blocage des fonctions du moi (fonctions de filtration des stimuli de l’environnement, fonction de présence et fonctions libidinales de sexualité et de relation affective à autrui).

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La Seconde Guerre mondiale s’est achevée par la découverte horrifiée des camps d’extermination nazis, et par les deux bombardements atomiques d’Hiroshima et Nagasaki. Un « syndrome des déportés », avec asthénie et hypermnésie émotionnelle (équivalent du syndrome de répétition), a été très tôt identifié par le Français Targowla.

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1.4. La période des novateurs. Post-Vietnam syndrome et Post-Traumatic Stress Disorder. Au-delà du PTSD.

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Les critères diagnostiques du PTSD comprenaient :

  • A le fait d’avoir subi un événement qui provoquerait de la détresse chez quiconque ;
  • B des reviviscences intrusives de cet événement ;
  • C de l’émoussement psychique avec restriction des affects ;
  • D un ensemble disparate de symptômes tels que l’état d’alerte, les troubles du sommeil, la culpabilité du survivant et les troubles de la mémoire et de la concentration.

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LouisCrocq
Louis Crocq, psychiatre français des Armées (91 ans).

De 1965 à 1986, Crocq et al. publièrent une série d’articles sur les névroses de guerre et le traumatisme. Puis, Claude Barrois fit paraître en 1988 le premier ouvrage de référence sur ces troubles, dans ses aspects historiques, cliniques et une optique alliant psychanalyse et phénoménologie, optique reprise par L. Crocq dans son ouvrage de référence, Les traumatismes psychiques de guerre. Par ailleurs, plusieurs cliniciens (Briole, Lebigot) ont proposé une relance de la psychanalyse des névroses traumatiques, en reprenant la métaphore freudienne de la vésicule vivante ou en y transposant la pensée lacanienne.

 

2. STRESS ET TRAUMA.

L’introduction du mot anglais stress dans la pathologie psychique n’est pas anodine et reflète une prise de position résolument biologique, au détriment du mot névrose, qui est récusé par les auteurs du DSM à cause de sa connotation psychanalytique. Quoi qu’il en soit, dans la nosographie européenne classique, le concept de névrose traumatique désignait une affection névrotique développée après une expérience de traumatisme psychique ou trauma. Dans la nosographie du DSM et dans celle de la CIM-10, le concept d’état de stress post-traumatique désigne une perturbation mentale, supposée être de nature biologique (c’est-à-dire un stress), consécutive elle aussi à une expérience de traumatisme psychique. Aussi convient-il d’expliciter le sens de chacun des deux mots stress et trauma.

2.1. Le stress.

2.1.1. Origine du mot stress.

Le mot anglais stress est emprunté au vocabulaire des métallurgistes, qui désignaient ainsi le comportement d’un métal soumis à des forces de pression, d’étirement ou de torsion. En 1914, le physiologiste américain Cannon l’a transposé à la régulation hormonale des émotions chez l’animal. En 1945, les deux psychiatres militaires américains R. Grinker et J. Spiegel  l’appliquent à la pathologie psychiatrique de guerre, dans leur ouvrage intitulé Men under stress, pour désigner l’état psychique des soldats soumis aux émotions du combat et développant en conséquence des troubles mentaux aigus ou chroniques. En 1950, le physiologiste H. Selye (Hongrois émigré au Canada) adopte le terme de stress pour désigner ce qu’il appelait depuis 1936 le « syndrome général d’adaptation » ou réaction physiologique standard de l’organisme soumis à une agression, quelle que soit la nature de cette agression.

2.1.2. Nature bio-neuro-physiologique du stress.

Dans la conception de Selye, le stress était un phénomène essentiellement physiologique ou neuro-physiologique réflexe mettant immédiatement l’organisme agressé en état d’alerte et de défense. La réaction de stress se déroulait selon le circuit suivant : transmission des informations nociceptives des organes des sens au cerveau cortical par les voies nerveuses afférentes, puis transmission de ces informations du cortex vers le mésencéphale par des connexions intracérébrales, puis émission par ce mésencéphale de deux sortes de messages vers les organes effecteurs : des messages neurovégétatifs utilisant la voie des nerfs ; des messages hormonaux (délivrés par la posthypophyse) utilisant la voie sanguine. Ces messages avaient pour effet de mobiliser certains effecteurs dans la vie neurovégétative et la vie de relation, et de mettre ainsi l’organisme en état de répondre dans l’urgence : attitude d’alerte, mobilisation de l’énergie, gestes de défense ou conduites de retrait et de fuite.

La réaction de stress en réponse à une agression ponctuelle ne dépasse pas quelques heures. Toutefois, si les stresseurs maintiennent leur action, il va de soi qu’elle se prolongera d’autant. Son inconvénient est qu’elle est grevée de symptômes gênants (pâleur, sueur, tachycardie, spasmes viscéraux) et qu’elle est coûteuse en énergie. Elle est tellement dépensière en énergie qu’elle épuise les réserves hormonales et glucidiques et que, si la situation d’agression se perpétue ou se renouvelle à de trop brefs intervalles, l’organisme s’effondre et peut même mourir. Dans les expériences de Selye, des stress violents et prolongés pouvaient aboutir à la mort de l’animal par épuisement.

2.1.3. Psychologie du stress.

Selye insistait surtout sur la nature physiologique et éventuellement psychophysiologique du stress, sans chercher à en explorer le vécu psychique, ce qu’ont fait des recherches ultérieures. De nature réflexe, le stress se déclenche et se déroule sans intervention de la volonté, même si le sujet est conscient de la menace ou de l’agression et conscient ensuite de sa propre réaction et des modifications physiologiques et psychiques qu’elle entraîne. Mais il arrive que si le stress est trop intense, trop prolongé ou répété à de trop courts intervalles, il se mue en réaction de stress dépassé, inadaptative. On distingue quatre sortes de stress dépassé : l’inhibition stuporeuse, l’agitation désordonnée, la fuite panique et l’action automatique.

2.1.4. Avatars du mot stress.

Au cours de l’évolution de sa pensée, Selye fut amené à préciser que le mot stress désigne la réaction de l’organisme, et non pas les agents extérieurs provoquant cette réaction. À ces agents extérieurs, il réservait le nom de stresseurs (stressors). Cette distinction est importante et judicieuse, car, dans la conscience populaire et même dans la presse, on voit encore le mot stress utilisé à tort, au lieu de stresseur, pour désigner l’agent causal.

Selye avait aussi, vers la fin de sa vie, étendu la notion de stress aux réactions de joie subite éprouvées à l’annonce d’un événement heureux ou bénéfique (mariage, héritage, avancement dans la carrière). Ces réactions étaient du même ordre que les stress face à une agression ou une menace, et les modifications observées sur les effecteurs étaient les mêmes. Il y avait ainsi les eustress du bonheur, et les distress du malheur.

Enfin, une troisième distinction admise par Selye admettait une variété atténuée et prolongée du stress, concernant les « stress de la vie courante ». À côté des stress répondant à une agression intense et brève, il y avait lieu d’admettre les stress répondant à des micro-agressions prolongées ou répétées. Par exemple, l’exposition prolongée aux vibrations, au bruit, à l’éclairage violent, aux atmosphères enfumées, le manque de sommeil et de repos, l’accumulation de fatigue, et même les soucis et conflits de la vie quotidienne pouvaient constituer des stresseurs à effet cumulatif.

2.1.5. Définition du stress.

Compte tenu de ce qui vient d’être exposé, on peut définir le stress comme « la réaction biologique, physiologique et psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense, de l’individu (plutôt que de l’organisme) à une agression, une menace ou une situation inopinée ».

2.2. Le traumatisme psychique ou trauma.

2.2.1. Origine étymologique et emprunt à la chirurgie.

Le mot traumatisme vient du grec ancien traumatismos, signifiant action de blesser ; mais son acception française actuelle correspond plutôt au mot grec trauma, qui signifie blessure. En psychologie, le concept de traumatisme psychique ou trauma a été emprunté à la pathologie chirurgicale, où il signifie « transmission d’un choc mécanique exercé par un agent physique extérieur sur une partie du corps et y provoquant une blessure ou une contusion ». Transposé à la psychopathologie, le mot a conservé cette connotation. Le traumatisme psychique est la transmission d’un choc psychique exercé par un agent psychologique extérieur sur le psychisme, y provoquant des perturbations psychopathologiques, que ces dernières soient transitoires ou définitives. La clinique chirurgicale distingue les « traumatismes ouverts », où il y a effraction du revêtement cutané, et les « traumatismes fermés », sans cette effraction. En psychopathologie, on admet que les excitations attenantes à l’événement traumatisant font effraction au travers des défenses du psychisme. De toute façon, comme pour la pathologie chirurgicale, on ne doit confondre en pathologie psychique le phénomène de traumatisme (ou trauma) ni avec l’agent traumatisant, ni avec ses séquelles (de névrose traumatique par exemple).

On peut donc définir le traumatisme psychique, ou trauma, comme un phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’un événement agressant ou menaçant pour la vie ou l’intégrité (physique ou psychique) d’un individu, qui y est exposé comme victime, témoin ou acteur.

2.2.2. Théories psychanalytiques du trauma.

En 1921, dans son essai Au-delà du principe du plaisir, Freud va expliciter les aspects dynamiques de sa théorie du trauma. Il compare métaphoriquement le psychisme à une vésicule vivante, boule protoplasmique en constant remaniement protégée par une couche superficielle « pare-excitation », qui sert à la fois de contenant et de protection à l’appareil psychique, et dont le rôle est de repousser les excitations nuisibles ou de les filtrer en les atténuant pour les rendre acceptables et assimilables (plus facile à lier). Les différences constitutionnelles font que certains individus sont dotés d’un pare-excitation fort, et d’autres non. En outre, dès que l’individu voit venir le danger extérieur, il renforce son pare-excitation en rameutant de l’énergie venant de l’intérieur du psychisme, s’il a à ce moment-là de l’énergie disponible, ce qui n’est pas toujours le cas (il peut être momentanément épuisé par un effort récent). Certains individus névrosés, dont toute l’énergie interne est sans cesse accaparée par la sauvegarde de leurs refoulements, n’auront jamais d’énergie disponible pour renforcer leur pare-excitation. Ce qui fait qu’un même événement potentiellement traumatisant fera effraction (et donc trauma) pour certains individus et pas pour d’autres, et pour certains individus aujourd’hui mais pas demain. Le concept de traumatisme, dit Freud, est donc tout relatif, et dépend du rapport de forces entre les excitations venant du dehors et l’état – constitutionnel et conjoncturel – de la barrière de défenses qui le reçoit.

Beaucoup d’exégètes de Freud se sont attardés sur cet aspect « énergétique » du trauma, en oubliant son aspect « absence de signification ». Il a appartenu à des psychanalystes militaires, tels Barrois, Briole et Lebigot, de réhabiliter cet aspect. Pour eux, ce qui fait essentiellement trauma pour le sujet, c’est la confrontation brutale avec le réel de la mort. Dans la vie courante, nous ne sommes pas confrontés directement avec le réel du monde, mais avec les représentations que nous en avons forgé, en nous servant de notre langage et de notre culture. Nous ne percevons qu’un réel déjà édulcoré, « travesti par le fantasme et choyé par le rêve ». Or, voici que l’événement violent nous met subitement et directement en contact avec le réel de la mort, sans que nous ayons eu le temps ni même la possibilité (car nous sommes démunis de « représentations » de la mort, faute d’avoir bénéficié d’une « présentation » préalable) d’interposer devant cette perception l’écran protecteur de notre système signifiant. Le trauma a donc été « court-circuit dans le signifiant » ou « traversée sauvage du fantasme ». D’où l’expérience fondamentale d’effroi, pressentiment de la mort de soi-même, ou destruction totale, néantisation, avec ses vécus cliniques de « vide psychique », ou de « panne psychique » par défaut de parole et de pensée. Approfondissant la métaphore de l’effraction au travers du pare-excitation, Lebigot dit que l’image traumatique pénètre très profondément dans l’appareil psychique, atteignant non seulement le niveau de l’inconscient où elle pourrait un jour (sous l’effet d’une thérapie) nouer des liens avec les représentations de l’inconscient et se transformer ainsi en souvenir sensé, mais encore le lieu, inaccessible à la conscience, du refoulé originaire. C’est le lieu où sont déposées les premières expériences du nourrisson, expériences brutes d’anéantissement et de jouissance dans la complétude alimentaire. Avec l’acquisition du langage, ces expériences ont fait l’objet d’un premier refoulement, à partir duquel elles constituent le socle d’élaboration fantasmatique de l’« objet perdu », où les angoisses de perte de satisfaction, de perte d’objet et de castration, référées au principe du plaisir, remplaceront les angoisses d’anéantissement (d’où l’intitulé de l’essai de Freud, Au-delà du principe du plaisir). Or, l’expérience traumatique, court-circuitant le recours au langage, court-circuite aussi le refoulement originaire et renvoie le sujet, horrifié et fasciné, à ses expériences archaïques d’anéantissement et de jouissance brute. Il est horrifié car il se retrouve face au néant de ses origines ; il est fasciné, car il retrouve ainsi l’objet perdu du sein maternel. D’où son attachement morbide à son trauma, mais aussi sa culpabilité pour avoir commis (même s’il n’a pas choisi de le faire) cette transgression majeure.

2.2.3. Le pont entre psychanalyse et phénoménologie.

Les considérations sur la confrontation avec le réel de la mort renvoient en fait à une approche phénoménologique du trauma. Au regard de la phénoménologie, la pathologie de l’effroi se distingue fondamentalement de la pathologie de l’angoisse, qui se déroule dans la seule histoire intérieure de vie. L’effroi implique un objet extérieur au das-ein, relevant d’un être-au-monde plus vaste, et renvoie toujours à la scène traumatique, qui se situe à la frontière du dehors et du dedans, et hors de la continuité du temps, ne promettant rien d’autre que l’anéantissement immédiat. Avec Barrois, nous pouvons dire que l’accident traumatisant est « moment propulsif » dans sa temporalité, « épiphanie » dans son apparition subite, « apocalypse » dans sa révélation du néant, et « prophétie » dans sa proclamation de la mort comme vérité dernière. Sur le plan de la phénoménologie, l’expérience traumatique a trois caractéristiques :

  • elle constitue un bouleversement de l’être et laisse une impression de changement radical de la personnalité, de « changement d’âme » selon Simmel ou de « transfiguration de la personnalité » selon Shatan ;
  • elle marque une altération profonde de la temporalité (puisque le temps s’est arrêté au moment figé sur la terreur ou l’horreur, sans possibilité de vivre le présent fugace, ni d’envisager un avenir différent, ni même de reconsidérer le passé différemment à chaque instant) ;
  • elle impose une perte de la possibilité d’attribuer un sens aux choses.

Plus qu’une perte de sens, le trauma serait d’ailleurs une expérience de non-sens, ce passage où l’on quitte l’univers des choses qui peuvent être désignées et représentées, pour entrer dans le monde du néant (plutôt que le seul monde de la mort), ce néant dont nous sommes issus, dont nous avons tous la certitude sans en avoir la connaissance, et que nous avons tenté vainement d’exorciser à chacune de nos paroles, où nous affirmions notre être comme « quelque chose. . . et non pas rien » (Merleau-Ponty).

2.3. Stress et trauma : deux registres différents.

Stress et trauma relèvent de deux registres différents : bio neuro- physiologique pour le stress, et psychologique pour le trauma. L’un parle de mobilisation des ressources énergétiques, l’autre d’effraction dans les défenses psychiques, dont la défense qui consiste à attribuer du sens. L’un décrit les orages neurovégétatifs, l’autre la clinique de l’effroi. Car, sur le plan clinique, il n’y a pas équivalence entre les deux registres. Le plus souvent, les individus qui réagissent à un événement agressant par un stress adapté ne vivent pas cet événement comme un trauma, tandis que ceux qui réagissent par un stress dépassé le vivent sur un mode traumatique et développent ensuite une pathologie psychotraumatique. Mais cette correspondance n’est pas absolue, et on a vu des stress parfaitement adaptés cacher les pires vécus traumatiques, et à l’inverse des stress dépassés spectaculaires se résoudre sans suites psychotraumatiques.

Névrose d’angoisse (Manuel de psychiatrie d’Henri Ey).

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